早期開顱手術(shù)治療Hunt-Hess高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果

謝飛 劉紅彬 陳志遠

[摘要]目的 探討早期開顱手術(shù)治療Hunt-Hess高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床效果，總結(jié)早期手術(shù)治療動脈瘤的臨床經(jīng)驗。方法 回顧性分析2013年7月～2017年12月我院收治的42例Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，按照手術(shù)時間不同將其分為早期手術(shù)組和延期手術(shù)組，早期手術(shù)組（≤72 h）26例，延期手術(shù)組（>72 h）16例。統(tǒng)計兩組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生情況，出院后采用格拉斯哥預后量表（GOS）評估兩組患者的預后。結(jié)果 早期手術(shù)組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生率高于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。早期手術(shù)組患者的GOS分級優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 早期開顱手術(shù)治療Hunt-Hess高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預后情況優(yōu)于延期手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]Hunt-Hess分級;動脈瘤;蛛網(wǎng)膜下腔出血;早期手術(shù);延期手術(shù)

[中圖分類號] R743.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0013-04

[Abstract] Objective To exlpore the clinical effect of early craniotomy in the treatment of Hunt-Hess high grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage， so as to summarize the clinical experience of early operation for aneurysms. Methods The clinical data of 42 patients with Hunt-Hess grade Ⅳ-Ⅴ aneurysmal subarachnoid hemorrhage treated in our hospital from July 2013 to December 2017 were retrospectively analyzed. They were divided into early operation group and delayed operation group according to different operation time. There were 26 patients in early operation group （≤72 h） and 16 patients in delayed operation group （>72 h）. The incidence of intraoperative brain swelling in the two groups was counted， and the Glasgow outcome scale （GOS） was used to assess the prognosis of the two groups after discharge. Results The incidence rate of intraoperative brain swelling in patients in the early operation group was higher than that in the delayed operation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The GOS grade of patients in the early operation group was better than that in the delayed operation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The prognosis of early craniotomy in the treatment of patients with Hunt-Hess high grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage is better than that of delayed? operation.

[Key words] Hunt-Hess grade; Aneurism; Subarachnoid hemorrhage; Early operation; Delayed operation

自發(fā)性傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）主要是由動脈瘤破裂引起[1]，手術(shù)目的主要是解決動脈瘤再次破裂帶來的二次打擊，同時可以清除血腫，沖洗蛛網(wǎng)膜下腔的積血，開放腦池系統(tǒng)，可能對緩解術(shù)后血管痙攣有一定幫助。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，顱內(nèi)動脈瘤破裂的手術(shù)成功率大為提升[2-3]，國內(nèi)大量縣市級醫(yī)院也逐步開展顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療[4-6]。顱內(nèi)動脈瘤破裂患者，起病急，病情進展快，縣市級醫(yī)院轉(zhuǎn)運費時且風險高，往往來不急送往上級醫(yī)院，但早期積極救治，仍可能改善其預后。因此，縣市級醫(yī)院開展動脈瘤手術(shù)治療，對搶救患者生命至關(guān)重要。我院作為縣市級醫(yī)院，近年來收治顱內(nèi)動脈瘤患者也逐漸增多。但是，國內(nèi)外醫(yī)學界關(guān)于Hunt-Hess高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的手術(shù)時機選擇仍然存在一定分歧[7-10]。因此，本研究回顧性分析我院收治的42例Hunt-Hess高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，探討早期手術(shù)對顱內(nèi)動脈瘤患者治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年7月～2017年12月我院收治的42例Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，所有患者入院后均經(jīng)3D-CT血管造影檢查確診為動脈瘤并明確動脈瘤的位置、破裂程度、出血量及所在動脈的走向等，其中男19例，女23例;年齡35～72歲，平均（47.8±2.6）歲;Hunt-Hess分級：Ⅳ級33例，Ⅴ級9例;動脈瘤部位：頸內(nèi)動脈（除后交通段外）2例，后交通動脈14例，前交通動脈10例，大腦中動脈瘤15例，大腦前動脈1例。按照手術(shù)時間不同將其分為早期手術(shù)組和延期手術(shù)組，早期手術(shù)組（≤72 h）26例，延期手術(shù)組（>72 h）16例。早期手術(shù)組中，男12例，女14例;年齡35～67歲，平均（45.6±1.5）歲。延期手術(shù)組中，男7例，女9例;年齡38～72歲，平均（47.9±2.3）歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①年齡18～75歲;②動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者收住院時Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級;③通過住院期間CT檢查確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血;④通過CTA證實確診為顱內(nèi)動脈瘤，且影像學判斷為出血責任動脈瘤。

排除標準：①動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院時Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級;②術(shù)后各種原因放棄治療自動出院者;③選擇血管內(nèi)治療者;④顱內(nèi)動脈瘤診斷不明確者;⑤顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤者;⑥不明原因的蛛網(wǎng)膜下腔出血者;⑦合并與責任動脈瘤無關(guān)的顱內(nèi)血腫者;⑧合并嚴重的其他系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;⑨妊娠期或哺乳期女性。

1.2方法

早期手術(shù)組患者72 h內(nèi)（≤72 h）行開顱手術(shù)治療，延期手術(shù)組患者72 h后（>72 h）行開顱手術(shù)治療。顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者確診后，采取立即絕對臥床休息，給予脫水補液、抗纖溶、尼莫地平（溫佳，辰欣藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：50 ml∶10 mg）持續(xù)靜脈泵入防治血管痙攣等常規(guī)治療。所有患者均經(jīng)翼點入路進行開顱，通過術(shù)前安置腰大池引流（腰椎外引流監(jiān)測系統(tǒng)，美敦力公司，批號：27303），術(shù)中腦室穿刺、清除血腫，必要時切除部分額極、顳極徹底減壓等方式，盡可能減少腦牽拉，將側(cè)裂、視交叉、腦底池以及頸動脈池充分開放，暴露動脈瘤遠近端的各級血管以方便進行臨時阻斷，盡早暴露近心端，術(shù)中根據(jù)情況阻斷供血動脈，夾閉瘤頸，在載瘤動脈敷上有罌粟堿注射劑（桂林?？瞪瑬|北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，規(guī)格：1 ml∶30 mg）的止血海綿約l0 min，以免發(fā)生血管痙攣，反復沖洗后可進行關(guān)顱手術(shù)，對于腦膨出患者，術(shù)中常規(guī)開放終板池，術(shù)后保留腦室引流管（一次性使用顱腦外引流器，山東大正醫(yī)療器械股份有限公司，F(xiàn)14）或腰大池置管進行持續(xù)引流，根據(jù)術(shù)前情況及術(shù)中腦塌陷情況行去骨瓣減壓。

1.3觀察指標及評價標準

統(tǒng)計兩組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生情況，腦腫脹標準為術(shù)中打開硬腦膜腦膨出超過骨窗緣0.5 cm?；颊叱鲈汉箅S訪半年，采用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）分級評價兩組患者的預后情況，GOS具體評分標準如下。①5分：盡管有輕度缺陷，但是基本恢復正常生活;②4分：患者雖有輕度殘疾，但是可以獨立生活，且可在保護下工作;③3分：患者重度殘疾，但是神志清醒，日常生活需要照料，不能自理;④2分：患者為植物生存狀態(tài)，僅有最小反應;⑤1分：死亡。1分為患者死亡，2～3分計為預后不良，4～5分計為預后良好[11]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗;等級資料采用獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生情況的比較

早期手術(shù)組患者術(shù)中腦腫脹發(fā)生率高于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者預后情況的比較

早期手術(shù)組患者的GOS分級優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

3討論

隨著人民生活水平的不斷提升和醫(yī)學影像技術(shù)的不斷進步，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，該病發(fā)病急驟，手術(shù)難度大，風險大，具有較高的病死率和致殘率[12]。給患者家庭和整個社會造成沉重負擔。隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)與影像學技術(shù)的發(fā)展，許多學者對Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級動脈瘤的治療做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)28%～53%的患者早期手術(shù)可以取得良好的療效[13-14]?？h市級醫(yī)院由于自身條件原因，神經(jīng)外科處于起步階段，在關(guān)鍵技術(shù)上面臨諸多難題。我院屬于市級醫(yī)院，通過總結(jié)該類患者的手術(shù)經(jīng)驗，希望改善患者預后，為縣市級醫(yī)院處理該類患者提供依據(jù)。

Hunt-Hess分級是判斷動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血嚴重程度的常用分級方法，分級越高，預后越差[15]，其中分級Ⅲ級及以上提示病情嚴重，按照重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識建議需收治NICU觀察治療[16]。有研究認為，早期腦損傷可能是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后意識障礙或病情進展的首要因素，早期腦損傷是指蛛網(wǎng)膜下腔出血后72 h內(nèi)大腦的直接損傷以及繼發(fā)的病理生理改變[17]，這些改變在動脈瘤破裂時即開始發(fā)生，可以歸為原發(fā)性腦損傷范疇，因此早期手術(shù)療效不確切。本研究資料中，Hunt-Hess高分級患者多合并廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血（23例，54.7%）、顱內(nèi)血腫（19例，45.2%）、急性腦積水（5例，11.9%）?；颊咭庾R障礙且Hunt-Hess分級高存在繼發(fā)腦損傷，具有早期手術(shù)的必要性，特別是合并急性腦積水，本研究部分患者術(shù)后意識障礙得到緩解也充分證明了該觀點。早期顯微手術(shù)夾閉可及時清除血腫，同時夾閉動脈瘤，用含有解痙藥物的沖洗液沖洗手術(shù)區(qū)域，預防和防治腦血管痙攣，同時開放腦池系統(tǒng)，必要時腦室外引流充分緩解腦積水，能有效降低顱內(nèi)壓，明顯改善患者預后，降低患者病死率。

近年來，國內(nèi)外醫(yī)學界對于Hunt-Hess高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)時機的選擇一直存在爭議[6-9]。傳統(tǒng)觀點認為Hunt-Hess高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者病情危重，急性期出血可能尚未停止，顱高壓以及彌漫性腦腫脹的存在，使手術(shù)風險高，且手術(shù)過程中動脈瘤易再次破裂出血，臨時阻斷載瘤動脈易導致腦缺血，因此提出分級較高的動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者需經(jīng)過保守方法處理至臨床達到Hunt-Hess分級Ⅲ級以下再行外科手術(shù)治療。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的患者在保守治療過程中死亡，術(shù)前等待的時間越長，再出血的發(fā)生率就越高，而且預后越差[18]，而Hunt-Hess分級越高、動脈瘤越大，再出血就越容易發(fā)生。故越來越多的學者主張動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血一旦明確診斷要及早治療[18-19]。因此考慮到顱內(nèi)破裂動脈瘤患者手術(shù)的關(guān)鍵問題是解除再次破裂的風險，從這個意義來說，應盡早實施手術(shù)，不應該因擔心早期手術(shù)中破裂及手術(shù)困難而否定其優(yōu)越性。本研究術(shù)中發(fā)現(xiàn)由于出血時間短，部分動脈瘤與周圍粘連反而不重，較易顯露和分離。通過熟練的顯微外科技術(shù)，及早有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血特別是基底池和側(cè)裂池積血，能夠有效打通腦脊液循環(huán)通路，從而降低顱內(nèi)壓和改善腦疝，取得較好的預后。因此建議Hunt-Hess高分級動脈瘤的患者亦應盡早手術(shù)。

目前，在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的早期手術(shù)治療中，由于動脈瘤破裂早期患者的顱內(nèi)壓相對較高，加之腦組織嚴重腫脹，早期手術(shù)面臨最大的問題是彌漫性腦腫脹[20]，使手術(shù)難度大大提高，本研究早期手術(shù)患者術(shù)中腦膨出21例（80.77%），腦膨出可通過多種方法達到緩解從而較好顯露動脈瘤，最有效的方法是釋放腦脊液[21]。采取的措施包括：①術(shù)前安置腰大池引流管，術(shù)中銑開骨瓣時開放引流約50 ml關(guān)閉，部分患者可獲得較好的顱內(nèi)壓下降;②手術(shù)室安置對側(cè)腦室鉆孔外引流管夾閉，術(shù)中銑開骨瓣后緩慢釋放50 ml左右腦脊液，可獲得較好的腦壓下降;③術(shù)中采用Paine′s點[22]（取蝶骨嵴水平轉(zhuǎn)角處為起點，以外側(cè)裂與底邊作邊長為2.5 cm的等邊三角形，頂指向額葉，以等邊三角形頂點為穿刺點，垂直于皮層約5 cm即可進入側(cè)腦室）穿刺腦室充分引流腦脊液;④有時腦室受壓或存在顱內(nèi)血腫而存在分腔壓力不平衡無法術(shù)前安置腰大池引流，術(shù)中也無法Paine′s點穿刺，本研究通過吸除部分血腫甚至部分額極、顳極腦組織達到充分減壓。對于腦膨出患者，術(shù)中常規(guī)開放終板池，術(shù)后根據(jù)腦膨出恢復情況及搏動情況去骨瓣減壓。本研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)組患者的GOS分級優(yōu)于延期手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示早期手術(shù)可以改善預后。

綜上所述，Hunt-Hess高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者多合并血腫（顱內(nèi)血腫或廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血）或腦積水，存在繼發(fā)性腦損傷，早期手術(shù)治療能及時減壓，縣市級醫(yī)院掌握早期手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)能有效改善患者預后，減輕患者的疾病負擔。

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（收稿日期：2019-09-23? 本文編輯：任秀蘭）