基于吞咽功能分級的安全吞咽管理應用于老年阿爾茨海默病進食困難患者的效果

伍慧敏 鄒細紅 高景斌

[摘要]目的 探討基于吞咽功能分級的安全吞咽管理應用于老年阿爾茨海默病進食困難患者的效果。方法 選取2016年5月～2018年7月我院收治的60例老年阿爾茨海默病進食困難患者作為研究對象，采用簡單隨機化法將患者分為實驗組（28例）和對照組（32例）。對照組患者給予常規飲食護理，實驗組患者給予安全吞咽管理，根據藤氏吞咽障礙評價法評估患者吞咽障礙等級并給予相應等級的安全吞咽管理措施。比較兩組患者干預前后的飲食效果、患者營養狀況和進食嗆咳情況。結果 實驗組患者干預后每餐進食時間短于對照組，每餐進食量、每餐飲水量均多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者干預后的血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均高于對照組，三酰甘油水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者的進食嗆咳發生率（10.71%）低于對照組（31.25%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 基于吞咽功能分級的安全吞咽管理應用于老年阿爾茨海默病進食困難患者的效果較好，不但能夠促進患者進食，改善患者的營養狀況，還能降低進食嗆咳的發生率。

[關鍵詞]吞咽功能分級;安全吞咽管理;老年阿爾茨海默;進食困難

[中圖分類號] R473.74? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0063-04

[Abstract] Objective To study the effect of safe swallowing management based on swallowing function classification in elderly patients with Alzheimer′s disease eating difficulties. Methods From May 2016 to July 2018， 60 elderly patients with Alzheimer′s disease eating difficulties treated in our hospital were selected as the study objects. The patients were divided into experimental group （28 cases） and control group （32 cases） by simple randomization method. Patients in the control group were given routine diet nursing. Patients in the experimental group were given safe swallowing management， and the patients were evaluated according to the Teng′s swallowing disorder evaluation method and given corresponding safe swallowing management measures. The diet effects， nutritional status and eating cough of two groups before and after intervention were compared. Results After intervention， the time of eating per meal in the experimental group was shorter than that in the control group， and the amount of eating per meal and drinking water per meal in the experimental group were more than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum prealbumin， albumin and hemoglobin in the experimental group were higher than those in the control group， and the level of triacylglycerol was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of eating and coughing in the experimental group （10.71%） was lower than that in the control group （31.25%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of safe swallowing management based on swallowing function grading in elderly patients with Alzheimer′s disease who have difficulty eating has better effect. It can not only promote patients′ food intake， improve the nutritional status of patients， but also reduce the incidence of eating and choking cough.

[Key words] Swallowing function classification; Safety swallowing management; Alzheimer′s disease in elderly patients; Eating difficulties

阿爾茨海默病是一種由多種原因引起的神經系統退行性疾病，主要以記憶障礙、視覺空間技能損害、執行功能障礙和人格、行為改變等為特征。老年阿爾茨海默病患者會逐漸喪失生活自理能力，在穿衣、個人衛生和進食等方面需要他人幫助[1-5]。患者一旦出現進食困難，將會嚴重影響患者的營養攝取，引發營養不良，誘發諸多進食安全性問題。因此，對老年阿爾茨海默病進食困難患者實施安全吞咽管理意義重大。根據患者的不同吞咽功能等級，實施一體化、具體化、個體化和針對性的管理模式和康復對策能夠降低進食風險，提高患者的攝食量[6-10]。本研究選取我院收治的60例老年阿爾茨海默病進食困難患者作為研究對象，旨在探討基于吞咽功能分級的安全吞咽管理應用于老年阿爾茨海默病進食困難患者的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5月～2018年7月我院收治的60例老年阿爾茨海默病進食困難患者作為研究對象，采用簡單隨機化法將患者分為實驗組（28例）和對照組（32例）。實驗組中，男19例，女9例;平均年齡（65.38±4.97）歲;平均病程（2.11±0.74）年;輕度障礙患者16例，中度障礙患者12例;進食風險：1級14例，2級8例，3級4例，4級2例。對照組中，男13例，女19例;平均年齡（67.42±4.61）歲;平均病程（2.34±0.67）年;輕度障礙患者21例，中度障礙患者11例;進食風險：1級17例，2級7例，3級6例，4級2例。本研究已經我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬已簽署知情同意書。

納入標準：①年齡60～80歲者;②患者為阿爾茨海默病，并有進食困難癥狀[11];③均處于阿爾茨海默癥輕度認知功能損害期。排除標準：①合并其他肝、腦、腎等器官器質性損害者;②病情處于急性發作期者;③重度營養不良者。

1.2方法

對照組患者采用常規飲食護理。向患者及家屬講解進食困難的原因及在進食過程中發生不安全事件的危害，在患者病情穩定時指導患者進行吞咽功能訓練;根據患者病情選擇合適的飲食護理，指導吞咽等級較差的患者先飲少量溫開水后進食，增加患者在進食時巡視病房次數，針對嚴重患者縮短巡視間隔，對家屬進行嗆咳、誤吸的臨床表現及急救措施的宣教。

實驗組患者使用基于吞咽功能等級的安全吞咽管理模式，方法如下。①組建安全吞咽管理小組：小組由2名臨床醫師、1名營養師、1名康復醫師和5名專科護士組成。專科護士負責篩查和確認患者吞咽功能等級后告知康復醫師做更深層次的評估;康復醫師根據不同吞咽功能等級決定患者相應吞咽功能訓練并告知注意事項;營養師根據患者病情及營養狀態，決定飲食計劃;臨床醫師負責病情評估，治療方針的決定和總結，同時專科護士還負責病情觀察，為患者做口腔護理和進食安全教育、評估患者進食狀態、發現異常及時匯報安全吞咽管理小組并重新評估。②對患者的吞咽功能進行評估：使用標準吞咽功能評估量表（standardized swallowing assessment，SSA）對患者吞咽功能進行評估，分為3步。第1步，初步評價，評價患者意識水平、頭部和軀干部控制、唇控制、呼吸方式、聲音強弱、咽反射、自主咳嗽情況，總分8～23分;第2步，飲1匙水（約5 ml），評價患者飲水情況，重復3次，3次吞咽中有2次正常或3次完全正常，則進行下面第3步，總分5～11分;第3步，飲1杯水（約60 ml），評估患者能否一次飲完或在飲水過程中有無哽咽、咳嗽和聲音改變，總分5～12分。在評價過程中，分數越高說明患者的吞咽功能越差。③安全吞咽管理：制作安全飲食指導宣教手冊，并對患者進行飲食干預，對患者進食狀態、進食姿勢、餐具的選擇、一口進食量、進食時間進行干預，及時清潔患者口腔、改變進食困難患者喂食方式。④備好應急處理方案：若患者在進食過程中出現嗆咳和誤吸等情況，暫停進食，待患者平穩時再繼續喂食;若患者嗆咳或誤吸嚴重，緊急處理后，需重新評估患者吞咽功能，調整飲食計劃。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組患者干預前后的飲食效果、患者營養狀況和進食嗆咳的發生情況。

①建立患者檔案，記錄兩組患者的每餐進食時間，采用測量法測量患者每餐飲水量和每餐進食量;②觀察兩組患者干預前及干預2個月后的營養狀況，分別采集兩組患者晨起空腹外周血，測量患者血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白、三酰甘油含量，確定患者營養情況;③記錄兩組患者干預后進食嗆咳的發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者干預前后進食情況的比較

兩組患者干預前的每餐進食時間、每餐進食量及每餐飲水量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者干預后每餐進食時間短于干預前，每餐進食量、每餐飲水量多于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者每餐進食時間短于對照組，每餐進食量、每餐飲水量均多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者干預前后營養狀況的比較

兩組患者干預前的血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白、三酰甘油水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者干預后的血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均高于干預前，三酰甘油水平低于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者干預后的血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均高于對照組，三酰甘油水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者進食嗆咳發生率的比較

實驗組患者發生嗆咳3例，進食嗆咳發生率為10.71%;對照組患者發生嗆咳10例，進食嗆咳發生率為31.25%。實驗組患者的進食嗆咳發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

阿爾茨海默病是以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經系統退行性病變，多數患者會出現進食困難[12]。吞咽功能障礙是患者進食困難的主要因素之一。患者一旦出現進食困難，極易引發嗆咳、誤吸，導致患者進食困難甚至拒絕進食，影響患者的自身營養狀態，甚至形成吸入性肺炎[13]。因此，尋找更優質的護理模式刻不容緩。基于吞咽功能分級的安全吞咽管理，是對患者實施針對性、專業化、個性化的護理，提高護理效果，降低患者進食不安全性事件發生的護理模式[14]。此護理模式是由多專業人員共同參與的團隊，通過臨床醫師、營養師、康復醫師和專科護理人員密切合作，早期發現吞咽功能障礙患者并評定患者的吞咽功能等級，早期進行康復訓練，把控和防范疾病風險，科學考慮患者攝食相關細節，給予患者相應吞咽功能等級的護理措施[15-16]。同時，在臨床工作中，護理人員是與患者接觸最多的醫療專業人員，能夠更深層次地了解患者病情，完成吞咽功能等級篩查工作。本研究專科護士使用SSA量表對患者的吞咽結構、軀體控制能力以及喝水情況進行多方面評估，來判定吞咽功能等級。營養是維持機體活動的首要要素，患者吞咽功能受損，嚴重影響患者的進食量，阻斷患者營養物質的攝取，從而引發營養不良[17]。實施安全吞咽管理，準確地評估患者吞咽功能等級后，根據患者的吞咽功能等級，制定相應的飲食計劃，指導患者及家屬吞咽功能鍛煉技巧，評估患者進食、飲水情況以及進食后促進消化的措施。有效地降低了老年阿爾茨海默病進食困難患者不安全事件的發生率，提高患者的營養狀況。

本研究結果顯示，實驗組患者干預后每餐進食時間短于對照組，每餐進食量、每餐飲水量均多于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者干預后的血清前清蛋白、清蛋白、血紅蛋白水平均高于對照組，三酰甘油水平低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者的進食嗆咳發生率（10.71%）低于對照組（31.25%），差異有統計學意義（P<0.05）。提示基于吞咽功能等級的安全吞咽功能管理能有效增加患者的進食量和飲水量，改善患者機體的營養狀態，緩解負氮平衡，也提示將基于吞咽功能分級的安全管理應用于老年阿爾茨海默病進食困難患者的效果理想。這與本研究進行進食安全管理，強調攝食前準備，具有健全的護理質量管理體系，明確的工作分工，高效的干預方案，嚴謹的護理措施，嚴格的評價系統等密切相關[18-20]。

綜上所述，使用基于吞咽功能分級的安全管理干預老年阿爾茨海默病進食困難患者，能夠有效提高護理質量，增加患者的進食量和飲水量，補充患者營養，改善患者的營養狀況，降低進食嗆咳的發生率。

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（收稿日期：2019-10-15? 本文編輯：閆? 佩）