外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床效果

吳衛國 吳雪晴 王志良

[摘要]目的 探討外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的臨床效果。方法 選取2018年1～12月撫州市中醫院收治的70例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，采用電腦盲選法將其分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。對照組患者采用混合痔外剝內扎術治療，觀察組患者采用外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、相關癥狀評分、疾病復發率、并發癥總發生率及治療總有效率。結果 觀察組患者的手術時間、住院時間、創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的術中出血量少于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的疼痛、水腫、便血癥狀評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者的疼痛、水腫、便血癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的并發癥總發生率、疾病復發率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 采用外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，可明顯改善或消除各項臨床病癥，提高手術治療效率，且效果穩定，值得臨床應用。

[關鍵詞]混合痔;外痔切除;彈力線內痔套扎術;手術治療相關指標;癥狀評分;并發癥發生率;疾病復發率

[中圖分類號] R657.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）4（a）-0097-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of external hemorrhoidectomy combined with elastic line internal hemorrhoid ligation in the treatment of mixed sputum of grade Ⅲ and Ⅳ. Methods Seventy patients with mixed sputum of grade Ⅲ and Ⅳ who were admitted to Fuzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to December 2018 were selected as subjects. They were divided into observation group （n=35） and control group （n=35） by computer blind selection method. The control group was treated with mixed external hemorrhoids and internal ligation. The observation group was treated with external hemorrhoidectomy and elastic line internal hemorrhoid ligation. The operation time， intraoperative blood loss， hospitalization time， symptom score， recurrence rate， total complication rate and total treatment efficiency of the two groups were compared. Results The operation time， hospitalization time and wound healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the total effective rate was higher than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before treatment， the symptomscores of pain， edema and blood in the stool in the two groups showed no significant differences （P>0.05）. After treatment， the symptom scores of pain， edema and blood in the stool in the observation group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The total incidence of complications and recurrence rate in the observation group were not significantly different from those in the control group （P>0.05）. Conclusion The treatment of mixed hemorrhoids of grade Ⅲand Ⅳ with external hemorrhoidectomy and elastic line internal hemorrhoid ligation can significantly improve or eliminate various clinical conditions， improve the efficiency of surgical treatment， and the effect is stable. It is worthy of clinical application.

[Key words] Mixed hemorrhoids; External hemorrhoidectomy; Elastic line internal hemorrhoid ligation; Surgical treatment related indicators; Symptom score; Complication rate; Disease recurrence rate

臨床認為Ⅲ度及以上混合痔屬于混合痔病情的嚴重階段，脫出后無法自然還納，臨床表現為痔核脫出、疼痛劇烈、括約肌潰爛壞死等癥狀，對患者的正常生活與工作造成不良影響[1]。需采取積極有效的措施進行治療，臨床以手術居多，外痔內扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔是臨床最為常見的一種術式，但是存在明顯外痔的重度混合痔患者治療過程中分歧較大，采用一種單純的手術方法無法達到預期的治療效果。隨著臨床研究不斷深入，治療方式也發生了原則性改變，無明顯癥狀的痔瘡患者無需治療，但對于重度混合痔等癥狀明顯的患者需重點消除或減輕痔。為證實混合痔的治療效果，本研究選取撫州市中醫院收治的70例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，考察實施外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的相關手術效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1～12月撫州市中醫院收治的70例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作為研究對象，納入標準：患者符合中華醫師學會外科分會肛腸外科學組指定的重度混合痔診斷標準[2];患者內外痔同時存在且出現環狀痔脫出癥狀，部分患者合并直腸前突或黏膜松弛。排除標準：單純外痔、合并嚴重器質性疾病或腸管運動異常者，以及妊娠期、哺乳期婦女。

采用電腦盲選法將其分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。對照組中，男18例，女17例;年齡20～75歲，平均（47.62±9.47）歲。觀察組中，男20例，女15例;年齡19～77歲，平均（48.11±10.03）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經撫州市中醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

觀察組患者采用高頻電刀外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療，手術器械：POWER-420X高頻手術器、自動彈力線痔瘡套扎吻合器（廣州中大福瑞醫療科技有限公司，型號：RPH-4）?；颊呗樽砗笕扰P位，常規消毒鋪巾，指診、擴肛。潤滑一次性肛門鏡，插入肛管后充分暴露內痔痔核組織，反復查看其分布、大小、數量、黏膜脫垂情況，在截石位3、7、11點或內痔明顯區域上緣作為套扎位置，使用自動彈力線痔瘡套扎器槍管口在齒線上1 cm處對準內痔，套扎器槍管口與痔瘡充分接觸后按動套扎器上的負壓釋放開關，使套扎器產生負壓將痔核吸入管口。保持負壓狀態，觀察負壓表慢慢上升到-0.07～-0.08 MPa，并維持穩定值不動時，轉動驅動輪360度至紅點回歸原位，再轉動推線管釋放輪至數字“1”，釋放第一根推線管;助手幫助持槍，手術醫師左手手持推線管，右手收緊彈力線前端環套，扎緊痔核，解除負壓后釋放痔核，剪斷彈力線打結處留長0.5 cm。采取以上方法處理其他內痔，一次套扎1～4個不在同一平面的點，未套扎內痔及附近組織注射消痔靈注射液（吉林省集安益盛藥業股份有限公司，生產批號：201704）1～2 ml，注射完成退出肛門鏡。根據混合痔復位情況選取最突出明顯的外痔做切除點，用組織鉗提起，用電刀在肛緣做“V”字形切口并銳性切除外痔至齒線下或結扎線下5 mm處，創面修剪平整后檢查是否有出血癥狀，常規放置排氣管，塔形加壓包扎。

對照組患者采用混合痔外剝內扎術治療，指導患者取側臥位，其麻醉、擴肛措施與觀察組相同，根據其混合痔實際分布選取合適手術切口位置，使用組織鉗將外痔部分提起，使用高頻電刀對外痔進行分離直至與齒線相距5 mm，再次使用組織鉗沿切口上緣部分對內痔鉗夾，并采用7號線進行結扎處理，在距離結扎線5 mm處剪殘端。對于未進行結扎的小內痔以及結扎線附近注射;對于痔核超過3個時，盡量保持結扎位置在不同平面。當檢查不再出血時，放置排氣管，進行塔形加壓包扎。

1.3觀察指標及評價標準

記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間，并進行比較;比較兩組患者治療前后的疼痛、水腫、便血等癥狀改善評分，記錄兩組患者疾病復發率、并發癥總發生率、治療效果，并進行比較。

兩組患者的癥狀評分，主要考察癥狀有疼痛、水腫、便血等。①采用模擬疼痛標準量表（VAS）評分評價患者的疼痛程度，采用問卷進行調查，取一條10 cm的線，從頭至尾每隔1 cm做一個標記，0、10分分別為無痛、劇烈疼痛，其間疼痛程度依次加重。②水腫評分為0～4分，其中：0分為無水腫;1分為水腫范圍直徑低于0.5 cm;2分為水腫直徑在0.5～1 cm;3分為水腫直徑在>1～2 cm;4分為水腫直徑≥2 cm。③便血評分范圍均為0～4分，其中：0分為無便血;1分為大便點滴帶血，不需要進行特殊處理;2分為大便存有血塊，要求采用壓迫止血處理;3分為大便帶血，要求采用壓迫止血處理;4分為大便出血，需立即采用止血劑處理。

通過打電話、郵件、登門上訪等方式進行隨訪，為期6個月，觀察并記錄患者的疾病復發情況以及并發癥發生情況。主要考察的并發癥發生情況包括：肛門狹窄、尿潴留、感染等。

治療效果的評定標準包括顯效、有效及無效。顯效：治療后患者的脫出、便血、疼痛等臨床癥狀全部消失，痔核消失;有效：治療后患者的臨床癥狀改善，痔核縮小;無效：治療后患者的臨床癥狀與治療前無任何變化，痔核未縮小。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術治療相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、住院時間、創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前后癥狀評分的比較

治療前，兩組患者的VAS評分、水腫評分、便血評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的VAS評分、水腫評分、便血評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后，觀察組患者的VAS評分、水腫評分、便血評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療總有效率的比較

觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者并發癥總發生率、疾病復發率的比較

觀察組患者的并發癥總發生率、疾病復發率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

以往臨床中多采用外剝內扎術式對Ⅲ度及以上混合痔進行治療。有學者提出外剝內扎術治療存在創傷較大、出血多、術后疼痛明顯、愈合時間長等缺點，往往僅在非手術治療失敗后才會選用，適用范圍具有局限性[3]。

隨著我國醫學技術的迅速發展，彈力線內痔套扎術已經逐漸成為治療重度脫垂型混合痔的首選手術方式，獲得患者以及醫護人員的廣泛認可[4]。自動痔瘡套扎術通過對傳統內痔結扎術操作方式不斷完善與改進逐漸發展起來，具有操作簡單方便、對患者產生痛苦小、不會對直腸與肛管的正常結構造成不良影響等優勢。起初套扎器套扎以膠圈為主要材料，而膠圈由橡膠制成，極易發生老化導致彈性減弱、膠圈滑落，加大潰瘍面，術后出現大出血[5]。而彈力線內痔套扎術中所使用套扎材料為新型彈力線，該種材料使用特殊雙層結構，具有較高強度、大表面阻力，不會輕易斷裂、滑脫，可有效降低術后大出血發生可能性[6]。且彈力線在套扎上痔核以及痔上黏膜組織后，可依據彈力線彈性收縮作用實施抽拉，直接縮小套扎環內徑，封閉痔血管，進一步固定套扎，加強肛墊上提效果，控制外痔切除情況，實現縮小套扎組織脫落后潰瘍面積的治療目的，進而減少術后并發癥的發生，提高療效，縮短術后患者康復時間[7-8]。

臨床通過手術切除外痔是常見的Ⅲ、Ⅳ度混合痔微創治療方法，可實現對于組織血管以及鄰近器官的精準切割，減少對于周圍正常組織不必要的損傷，明顯減輕術后患者創緣水腫程度[9-10]。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、住院時間、創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的術中出血量少于對照組，治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療前，兩組患者的VAS評分、創面水腫評分、便血評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的VAS評分、創面水腫評分、便血評分均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的VAS評分、創面水腫評分、便血評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示采用外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療可明顯改善患者各項臨床病癥，減少術中出血量，縮短手術時間以及術后恢復時間。本研究結果與前文研究者分析結果一致[10]。此外，觀察組患者的并發癥總發生率、疾病復發率與對照組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示采用外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療效果穩定且安全。

綜上所述，采用外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔，效果良好，手術持續時間、住院時間以及創面愈合時間均較短，患者恢復較快，可在短時間內改善臨床癥狀，通過長期療效觀察其復發率較低，安全性尚可，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]張茜，貝紹生，李宇飛，等.超聲刀外痔切除聯合彈力線內痔套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔體會[J].結直腸肛門外科，2017，11（2）：257-259.

[2]中華醫學會外科學分會肛腸外科學組.痔臨床診治指南（草案）[J].中華胃腸外科雜志，2004，10（5）：415-416.

[3]周劍，耿巖，何海榮.超聲刀聯合混合痔外剝內扎術對Ⅲ期和Ⅳ期混合痔患者的療效[J].中國當代醫藥，2017，24（11）：28-30.

[4]王小龍，鄭學海，謝貽祥，等.PPH聯合超聲刀痔切除在重度混合痔中的臨床觀察[J].安徽醫藥，2015，2（8）：1495-1498.

[5]張雷，常偉平.超聲刀聯合痔上黏膜環切術治療重度脫垂型混合痔的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（24）：104-105.

[6]項雄華，金海波，劉麗麗.超聲多普勒引導下痔動脈結扎術聯合超聲刀切除術治療重度混合痔的臨床療效觀察[J].中國醫師進修雜志，2016，39（8）：677-680.

[7]唐茂山.吻合器痔上黏膜環切釘合術聯合超聲刀痔切除治療重度混合痔的臨床效果[J].中國醫療器械信息，2017， 23（14）：94-95.

[8]van Dijk D，Dekker MJHJ，Conemans EB，et al.Explorative prospective evaluation of short-term subjective effects of hormonal treatment in trans people-results from the european network for the investigation of gender incongruence[J].J Sex Med，2019，16（8）：1297-1309.

[9]張雷，常偉平.超聲刀聯合痔上黏膜環切術治療重度脫垂型混合痔的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（24）：98-99.

[10]洪錦伏，林強，李蕊慧.PPH聯合超聲刀治療重度混合痔與傳統外剝內扎術臨床對照研究[J].牡丹江醫學院學報，2017，38（2）：54-56.

[11]張搏，王姍姍，徐月，等.彈力線套扎術與膠圈套扎術治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔臨床觀察[J].中國中醫急癥，2017，26（2）：351-354.

[12]馬勇，吳偉強，楊建棟，等.RPH聯合外痔切除術治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔的臨床分析[J].西北國防醫學雜志，2019，40（1）：29-34.

[13]陳域，石秦川.混合痔術后不同止血方法的效果分析[J].實用醫學雜志，2017，33（13）：2154-2156.

[14]王靜，黃峰.自動痔瘡套扎、外痔切剝術與太寧栓聯合治療混合痔的臨床研究[J].結直腸肛門外科，2017，11（4）：91-94.

[15]范宜堂，丁照亮，曹軍，等.自動痔瘡套扎內痔套扎聯合外痔翼形切除縫合術治療老年環狀混合痔的臨床療效研究[J].老年醫學與保健，2018，24（6）：650-654.

（收稿日期：2019-07-15? 本文編輯：孟慶卿）