甲鈷胺聯(lián)合黃芪桂枝湯治療糖尿病足的效果

鄭美鄰 林瑞芳 陳勝文

[摘要]目的 探討甲鈷胺聯(lián)合黃芪桂枝湯治療糖尿病足的效果及對(duì)微炎癥狀態(tài)的影響。方法 選擇2018年1月～2019年3月我院收治的84例糖尿病足患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，每組各42例。對(duì)照組患者接受基礎(chǔ)治療及甲鈷胺治療，觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃芪桂枝湯治療，療程為4周。比較兩組患者足部癥狀改善時(shí)間，臨床療效以及治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）及血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的變化。結(jié)果 治療后，觀察組患者FPG、2 h PG及HbA1c分別為（5.73±1.14）、（8.07±1.53）mmol/L、（6.21±0.84）%，低于對(duì)照組的（6.23±0.74）、（9.27±0.93）mmol/L、（6.92±0.62）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者血清TNF-α、hs-CRP分別為（9.54±2.32）ng/L、（4.05±1.12）mg/L，低于對(duì)照組的（12.37±2.65）ng/L、（5.32±1.23）mg/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的足部肉芽組織存在時(shí)間及愈合時(shí)間分別為（4.97±1.17）、（18.94±3.79）d，均短于對(duì)照組的（6.25±1.42）、（23.79±5.05）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療總有效率為90.48%，高于對(duì)照組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 黃芪桂枝湯治療糖尿病足可以通過降低血糖、改善微炎癥狀態(tài)等機(jī)制發(fā)揮綜合治療作用，有效促進(jìn)足部癥狀的改善。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿病;糖尿病足;黃芪桂枝湯;微炎癥狀態(tài);癥狀

[中圖分類號(hào)] R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）4（a）-0166-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Mecobalamin combined with Huangqi Guizhi Decoction in the treatment of diabetic foot and its effect on microinflammation stage. Methods A total of 84 cases of diabetic foot patients treated in our hospital from January 2018 to March 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 42 cases in each group. The patients in the control group received basic treatment and Mecobalamin treatment， while the patients in the observation group received Huangqi Guizhi Decoction on this basis for 4 weeks. The improvement time of foot symptoms clinical efficacy and the changes of facting plasma glecose （FPG）， 2-hour postprardial blood glucese （2 h PG）， glycated hemoglobin （HbA1c）， serum tumor necrosis factor-α （TNF-α） and hypersensitive c reactive protein （hs-CRP） before and after treatment were compared between the two groups. Results After treatment， FPG， 2 h PG and HbA1c in the observation group were （5.73±1.14）， （8.07±1.53） mmol/L， （6.21±0.84）%， respectively， which were lower than those in the control group for （6.23±0.74）， （9.27±0.93） mmol/L， （6.92±0.62）%， the differences were of statistically significant （P<0.05）. The TNF-α and hs-CRP were （9.54±2.32） ng/L and （4.05±1.12） mg/L respectively， which were lower than those of the control group for （12.37±2.65） ng/L and （5.32±1.23） mg/L， the differences were of statistically significant （P<0.05）. The time of existence and healing of foot granulation tissue in the observation group were （4.97±1.17） and （18.94±3.79） d， respectively， which were shorter than those in the control group for （6.25±1.42） and （23.79±5.05） d， the differences were of statistically significant （P<0.05）; The total effective rate of the observation group was 90.48%， which was higher than that of the control group （78.57%）， the difference was of statistically significant （P<0.05）. Conclusion Huangqi Guizhi Decoction can effectively improve the symptoms of diabetic foot by reducing blood sugar and improving microinflammation.

[Key words] Type 2 diabetes mellitus; Diabetic foot; Huangqi Guizhi Decoction; Microinflammatory state; Symptoms

糖尿病是臨床上最常見的內(nèi)分泌疾病，其在我國的患病率逐年升高，患病人數(shù)也不斷增加，目前患者總數(shù)已經(jīng)達(dá)到了9240萬[1]。糖尿病足屬于糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，是表現(xiàn)為合并周圍神經(jīng)病變，以及血管病變引起的下肢（足部）感染、潰瘍、疼痛和深部組織的損傷[2]。糖尿病足具有病程長(zhǎng)、病情容易反復(fù)且遷延不愈的特點(diǎn)，患者往往由于自身過多消耗，引起較差的營養(yǎng)狀態(tài)，病情嚴(yán)重時(shí)候需要截肢治療，因而成為糖尿病中致死率、致殘率最重要的原因。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，除涉及胰島素抵抗及脂代謝紊亂、長(zhǎng)期高血糖引起的血管內(nèi)皮功能受損、高凝狀態(tài)、感染、血液流變學(xué)改變等機(jī)制外，糖尿病患者存在的微炎癥反應(yīng)也是其重要原因之一[3]。中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥具有悠久的傳統(tǒng)和確切的效果[4]，本研究探討了甲鈷胺聯(lián)合黃芪桂枝湯治療糖尿病足的療效及對(duì)微炎癥狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的84例糖尿病足患者為研究對(duì)象，研究時(shí)間段為2018年1月～2019年3月，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②符合《中國糖尿病足診治指南》中制定的糖尿病足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥者;②合并其他疾病導(dǎo)致的血管病變?nèi)缋字Z綜合征、血栓閉塞性脈管炎、大動(dòng)脈炎等;③哺乳期或妊娠期婦女。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。觀察組中，男23例，女19例;年齡51～74歲，平均（65.47±6.48）歲;糖尿病病程4～19年，平均（7.14±2.23）年;空腹血糖5.2～11.0 mmol/L，平均（6.99±1.02）mmol/L。對(duì)照組中，男24例，女13例;年齡53～72歲，平均（66.12±5.84）歲;糖尿病病程4～16年，平均（6.95±2.41）年;空腹血糖5.9～11.2 mmol/L，平均（7.04±0.96）mmol/L。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

兩組患者均予糖尿病的基礎(chǔ)治療，采用口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，并予降壓、調(diào)脂等常規(guī)治療。對(duì)照組患者給予口服甲鈷胺片（彌可保，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1706095），用法：0.5 mg/次，3次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃芪桂枝湯，方藥組成：黃芪50 g，白芍20 g，當(dāng)歸、桂枝各15 g，地龍、生姜、大棗各10 g，川芎6 g，由中藥智能藥房調(diào)配免煎顆粒，分2次服用，療程為4周。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者治療前后的血糖情況，指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）;觀察記錄患者的足部臨床癥狀改善時(shí)間，尤其是足部潰瘍?nèi)庋拷M織出現(xiàn)及愈合情況;兩組患者均于治療前后抽取空腹靜脈血，分離血清，并將血清保存于-20℃條件下，采用ELISA酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用免疫比濁法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平，操作方法均按照說明書步驟進(jìn)行。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：顯效指治療后患者疼痛、麻木、乏力癥狀明顯減輕，腱反射基本恢復(fù)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯;有效指患者疼痛、麻木、乏力癥狀減輕，腱反射略微好轉(zhuǎn)，可觸及足背動(dòng)脈;無效則指患者上述癥狀均無明顯變化。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后血糖情況的比較

治療前，兩組FPG、2 h PG及HbA1c的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組FPG、2 h PG及HbA1c均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者足部癥狀改善情況的比較

觀察組足部肉芽組織存在時(shí)間及愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后血清hs-CRP、TNF-α水平的比較

治療前，兩組血清hs-CRP、TNF-α比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組血清hs-CRP、TNF-α均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者臨床療效的比較

治療后，觀察組治療總有效率為90.48%，高于對(duì)照組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3討論

糖尿病足的主要癥狀包括肢體麻木、蒼白、發(fā)涼、疼痛，以及間歇性跛行、足部靜息痛等，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)足部潰瘍及壞疽，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。本病的發(fā)生是由于足部神經(jīng)病變，急劇降低了患者的下肢保護(hù)功能，且由于存在血管（微血管及大血管）病變，患者的動(dòng)脈灌注不足而引起不同程度的微循環(huán)障礙。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，但是一般認(rèn)為其發(fā)生與多因素有關(guān)，其中高血糖是其發(fā)病基礎(chǔ)，感染是重要誘因而神經(jīng)及血管病變則是關(guān)鍵一環(huán)[8]。近年來，隨著對(duì)糖尿病及糖尿病足發(fā)病機(jī)制研究的認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)識(shí)到患者普遍存在一種免疫性炎癥反應(yīng)，即表現(xiàn)為血清TNF-α及hs-CRP等炎癥因子的升高，這種炎癥反應(yīng)被稱為微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)與糖尿病血管病變、糖尿病腎病、糖尿病足等多種并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[9-10]。其中TNF-α具有多種生物活性，可以介導(dǎo)前列腺素的合成，促進(jìn)氧化刺激，促進(jìn)糖尿病及糖尿病足患者的炎癥發(fā)生。CRP是臨床上最常應(yīng)用的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，目前采用更加敏感測(cè)定方法所得的hs-CRP。CRP可下調(diào)NO合成酶的表達(dá)，降低NO的含量，損害血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)下肢血管病變的發(fā)生，最終使患者出現(xiàn)糖尿病足。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于糖尿病足的治療基礎(chǔ)是控制血糖，同時(shí)進(jìn)行抗血小板聚集、抗凝、改善微循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)等[11]。如果患者出現(xiàn)潰瘍及壞疽，還可以予以清創(chuàng)、換藥處理;存在嚴(yán)重的血管狹窄及閉塞者，可予血管重建或介入處理，必要時(shí)還需要對(duì)患者進(jìn)行截肢治療。甲鈷胺是甲基維生素B12，可以通過甲基轉(zhuǎn)移反應(yīng)起到促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)軸突的磷脂合成代謝，可以有效地促進(jìn)受損神經(jīng)組織的修復(fù)作用，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病足的臨床治療[12]。

糖尿病足一般認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)中的“脫疽”等疾病范疇，多由“消渴病”病程長(zhǎng)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。其病機(jī)是由于患者素體陰虛日久耗氣傷血，久病入絡(luò)，導(dǎo)致血行瘀滯，脈絡(luò)不通，使下肢局部失養(yǎng)而出現(xiàn)肢端壞疽[13]。中醫(yī)治療本病的方法包括內(nèi)治、外治，均以整體觀念為基礎(chǔ)，以益氣活血、和血通絡(luò)、清熱解毒等治法為原則[14]。本研究對(duì)觀察組患者在應(yīng)用甲鈷胺等治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用黃芪桂枝湯治療，方中重用黃芪以發(fā)揮補(bǔ)氣固本的作用，而桂枝能發(fā)揮溫經(jīng)通脈、助陽化氣、解痙鎮(zhèn)痛的作用;當(dāng)歸、川芎配伍可養(yǎng)血、活血化瘀，地龍通經(jīng)活絡(luò);白芍、生姜和大棗可補(bǔ)虛固本、扶正通絡(luò)[15]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)黃芪不僅可以對(duì)抗清除氧自由基，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮功能;此外，黃芪還可以降血糖、擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)。桂枝及其有效成分可發(fā)揮擴(kuò)張血管、鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集抗炎等作用;白芍具有抗缺氧、抗炎等作用;當(dāng)歸、地龍、川芎均可發(fā)揮改善循環(huán)、改善血液流變學(xué)指標(biāo)等作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的FPG、2 h PG及HbA1c均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，血清hs-CRP、TNF-α在兩組患者均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;提示黃芪桂枝湯治療糖尿病足對(duì)血糖的控制有利，并且能夠降低血清hs-CRP、TNF-α水平。此外，觀察組肉芽組織存在時(shí)間及愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組治療總有效率為90.48%，高于對(duì)照組的78.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這也提示應(yīng)用黃芪桂枝湯治療糖尿病足可以促進(jìn)癥狀的改善及潰瘍的愈合，提高臨床療效。

綜上所述，甲鈷胺聯(lián)合黃芪桂枝湯治療糖尿病足可以通過降低血糖、改善微炎癥狀態(tài)等機(jī)制發(fā)揮綜合治療作用，有效促進(jìn)足部癥狀的改善，進(jìn)而提高臨床療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Yang W，Lu J，Weng J，Jia W，et al.Prevalence of diabetes among men and women in china[J].N Engl J Med 2010，362（12）：1090-1010.

[2]林旋霞，張鴻生，黃漢偉，等.外用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合超短波治療糖尿病足潰瘍臨床觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，28（5）：734-736.

[3]吳炎，張睿，王玉磷，等.2型糖尿病患者糖尿病足的危險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2017，27（8）：1334-1335.

[4]張懷民，傅秀慧，鄭海洲.中藥活性成分治療2型糖尿病及其并發(fā)癥作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國藥房，2016，27（22）：3151-3153.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中華糖尿病雜志，2018，10（1）：4-67.

[6]中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)糖尿病足病分會(huì).中國糖尿病足診治指南[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（4）：251-258.

[7]劉文導(dǎo)，梅世偉，孟凡喆，等.腔內(nèi)血管成形術(shù)聯(lián)合中藥內(nèi)服、沐足對(duì)老年糖尿病足臨床癥狀及生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34（22）：6281-6283.

[8]占利民，王晨，孫群，等.糖尿病足發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（9）：2301-2303.

[9]何素彥，張紅巖，劉贊朝.不同體重指數(shù)新發(fā)2型糖尿病患者血清微炎癥水平與胰島功能水平研究[J].河北醫(yī)藥，2017，39（7）：1066-1068.

[10]劉麗，張會(huì)芬，楊宏秀，等.糖尿病腎病患者自身抗體指標(biāo)、微炎癥指標(biāo)與腎功能的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，39（15）：2332-2335.

[11]宋淵，劉濤，何志軍，等.糖尿病足潰瘍治療研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2019，39（18）：4612-4616.

[12]張繼斌，甘宇，賈鵬.前列地爾聯(lián)合硫辛酸、甲鈷胺注射液治療糖尿病足的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2016， 14（12）：38-39.

[13]杜萌萌，李靜靜，馬立人.糖尿病足發(fā)病高危因素的中醫(yī)臨床研究[J].光明中醫(yī)，2016，31（12）：1719-1720.

[14]李文豪，張巖，李響，等.中醫(yī)綜合療法治療初期糖尿病足臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（12）：16-19.

[15]任秋月，張碩，閆田田，等.黃芪桂枝五物湯干預(yù)糖尿病周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].天津中醫(yī)藥，2017，34（3）：155-158.

[16]何培文.電針加紅外線照射聯(lián)合黃芪桂枝五物湯治療糖尿病痛性周圍神經(jīng)病變療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（1）：71-73.

[17]張海文.加味黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2017，32（9）：1301-1303.

（收稿日期：2019-09-18? 本文編輯：陳文文）