數字化病案掃描質量問題與對策

病案作為具有衛生檔案和法律效應的醫療文書，是利用最高，利用者最多、利用價值最高的檔案。為了提高病案的利用率，避開無紙化病案應用的不確定性，紙質病案數字化處理為越來越多的醫院采用。紙質病案經過數字化處理存儲后，具有資源管理智能化、用戶利用便捷化、制作成本經濟化等優點。我院2011年開展紙質病案數字化掃描存儲以來，數字化病案在醫院管理、檢索查閱、醫保審核等方面發揮了極其重要的作用，但同時也發現數字化病案了的質量制約著病案的利用，因此，加強數字化病案掃描的環節質控與終末質控，確保數字化病案的質量尤其重要。

1 數字化病案質量存在問題

1.1 排列順序混亂

數字化病案的排列順序未按照《醫療護理操作規范》第四版對出院病案裝訂順序的要求掃描制作。如，手術的外科或專科的病案，尤其是多次手術與轉科的病案資料，麻醉與手術的相關病案資料無治療時間的先后順序，隨意置于數字化病案的病程記錄內，數字化病案閱覽時猶如大海撈針，完全無法查找;又如CT檢查單、超聲診斷報告單、心電圖報告單、病理診斷報告單等檢查單，無類別與時間歸類，閱覽時無法追蹤檢查前后的變化情況;再如醫療保險相關資料未歸類集中整理，醫保審核時不能定向查找。其原因，一是臨床科室出院病案裝訂順序不規范;二是掃描員在病案掃描前未按照規定整理出院病案;三是掃描后掃描員未校正病案的排列順序。

1.2 病案不完整

數字化病案掃描的內容與電子病案記錄的診斷情況不符，常見的問題是電子病案記錄有的項目，在紙質病案進行數字化病案處理后無此項目，如：電子病案記錄中有書寫手術操作與組織病理學檢查，但數字化病案中無手術記錄與組織病理學檢查報告單;又如：醫囑提示有磁共振檢查、輸血情況、特級護理等，數字化掃描病案無磁共振檢查單、輸血單及特級護理記錄單等。其原因，一是臨床科室提交的紙質病案資料不齊全，尤其是對于一些轉科病案，出院科室未打印轉科前住院科室的病案資料;二是病案掃描員業務知識掌握不全，不熟悉病案的構成，尤其是一些專科病案、特殊病案及重點病案的項目情況，不了解病案首頁每項內容的提示含義，如：病案首頁病理診斷提示“待免疫組化”，未及時追蹤免疫組化的病理報告單，導致數字化病案缺少免疫組化的病理結果報告單;三是病案掃描員的工作責任心不強，未仔細查對紙質病案的原始資料，出現數字化病案的缺頁、漏掃與錯掃。

1.3 圖像質量低

數字化病案圖像質量問題主要是體現在圖像不清晰、顏色淺淡、圖片不完整、未截取圖像黑邊、未調整圖片的斜正。其原因，一是臨床醫師提交的紙質病案資料文字顏色過淺或不清楚;二是對于原件不清楚的病案資料，病案掃描員未調整自動掃描模式為平板掃描模式，也未提醒臨床醫師重新打印原始病案資料。

2 提高數字化病案掃描質量對策

2.1 紙質病案質量審核

為了提高數字化病案掃描質量，防止病案的錯掃與漏掃，減少紙質病案返掃率，掃描前紙質病案的質量審核至關重要。由于臨床科室提交的紙質病案質量參差不齊，尤其是對于一些收治病人較多的科室，醫師繁忙，無暇顧及紙質病案的檢查，致使提交的紙質病案內容不齊、順序混亂，因此，必須注重掃描前對紙質病案的檢查與整理這一環節。第一，紙質病案完整性的審核。根據病案首頁、醫囑或病案書寫等記錄情況，審核住院病案基本內容是否齊全，如：病案首頁、入科通知單、住院證、入出院記錄、三大常規檢查;醫生簽字是否完整，是否有三級審簽制;有特殊診療時是否有相關診療記錄資料。在審核過程中對于資料不完整的病案，每個掃描儀員均登記在統一配備的病案審核記錄登記本上，以備后續的追蹤與補掃。第二，紙質病案排列順序的審核。根據《醫療護理操作常規》第四版出院病案排序順序，再結合我院傳統的出院病案排列順序，以及數字化病案的編目類別表順序，制定《出院病案裝訂順序規范》，出院病案排列順序審核時，嚴格按照此規定執行。出院病案資料整理時，分為兩大類，一是自動掃描類，即A4紙規格大小的出院病案資料，按照規定排列自動掃描;二類是平版手工掃描類，對于一些特殊子張及圖文報告，掃描儀不能自動掃描，如：眼科、口腔科、外科定制的制式表格的同意書與檢查單，由于紙張的厚薄、規格大小不同，掃描時掃描儀不能識別，容易出現夾掃，導致病案的缺陷;還有部分特殊需求的彩色圖文報告單，如：骨髓穿刺報告單、病理診斷報告單、新生兒出生記錄單（新生兒腳印）等，則會單獨進行平版手工掃描，以保證數字化病案掃描的完整性與原始性。第三，與臨床科室醫務人員溝通。每天審核紙質病案的質量情況，應及時與臨床科室醫務人員進行反饋。對于缺項的病案、打印不符合規范的病案、裝訂順序不合規的病案等及時告知臨床醫務人員，我們采取電話溝通、微信聯系以及《病案裝訂順序管理規定》直接發放于每個醫生站與護士站，便于臨床醫務人員隨時掌握提交的紙質病案質量情況。

2.2 數字化病案編目審核

紙質病案經過數字化掃描后，數字化病案的歸類編目也是影響其質量的重要環節。在編目分類時，應仔細核對歸類的項目是否有缺失、是否有錯掃、是否有歸類錯誤、是否有圖片質量問題等。由于數字化病案的歸類編目是手動歸類完成，易出現職業倦怠和人為錯誤，我院今年引進了OCR（數字化病案自動編目）軟件。這款軟件的應用，在前期紙質病案質量保證的情況下，其自動編目的正確率可以達到70%，且可以進行掃描圖像的自動糾偏、對比度調整、邊緣去邊切割等。這樣，既保證了數字化病案的質量，也減輕了病案掃描員的工作壓力，提高了病案掃描的效率。

2.3 數字化病案終末質控

數字化病案的終末質量控制，通過每月出院病案的定期質控、數字化病案閱覽的反饋、復印與郵寄病案打印的檢查、特殊病案的審核與檢查等方式開展持續改進，其審核結果在每月的科室交班會上進行總結與點評，對數字化病啊掃描中出現的問題人員，與年終綜合考評與績效工資的評級直接掛鉤。

2.4 業務培訓管理

首先是定期開展掃描人員的業務培訓，要求掃描人眼應熟練掌握病案的構成，尤其是一些特殊病案，如：死亡病案、危急重病案、新技術新業務的病案、院前檢查病案、日間病房病案等。其實是臨床醫務人員崗前培訓，臨床醫務人員除了掌握醫療文書書寫規范外，還應熟悉出院病案的排列順序、病案打印與提交、病案保管等病案管理規定。

數字化病案是病案管理發展的一個階段，其制作過程也體現了一個醫院信息化水平。只有加強數字化病案質量的持續改進，才能提高數字化病案的質量，充分保證數字化病案在各領域的應用。

作者簡介

廖光平（1983-），女，漢族，重慶市九龍坡區，中專，陸軍軍醫大學第二附屬新橋醫院，館員初級，病案信息管理。