加速康復外科理念在神經外科擇期手術患者中的應用效果評價

王長青

【摘要】 目的 探討加速康復外科（ERAS）理念在神經外科擇期手術患者中的應用效果。方法 116例擇期開顱術患者， 隨機分對照組和觀察組， 每組58例。對照組給予圍手術期常規管理， 觀察組在對照組基礎上給予ERAS理念作為指導的管理。比較兩組患者住院時間、住院費用和患者滿意度。結果 觀察組住院時間（16.4±2.8）d短于對照組的（19.5±3.5）d， 差異有統計學意義（t=5.267， P<0.05）;觀察組住院費用（24752.5±2324.7）元少于對照組的（27252.1±2695.8）元， 差異有統計學意義（t=5.348， P<0.05）。觀察組總滿意率為94.83%， 高于對照組的82.76%， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ERAS理念運用于神經外科圍手術期是安全有效的， 能夠加速患者術后康復， 縮短住院時間， 降低住院費用， 提高患者滿意度。

【關鍵詞】 加速康復外科;神經外科;擇期手術;滿意度;住院時間;住院費用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.084

雖然神經外科領域“個體化”治療策略已得到全面推廣， 但目前從術前評估、術中措施到術后快速康復等整個圍手術期優化的ERAS在神經外科幾乎仍是空白， 仍然缺乏統一、規范化、循證醫學支持的ERAS治療規范和標準。為幫助患者最大限度地恢復其軀體、心理和社會功能， 作者將ERAS理念應用于神經外科擇期手術中， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院神經外科2018年1～12月收治的116例擇期開顱術患者作為研究對象。納入標準：手術前后均意識清楚， 無認知、聽力、言語障礙， 獨立清楚地回答問題;患者及家屬知情同意配合研究， 能自行填寫問卷。排除標準：存在意識障礙、嗜睡、昏迷、譫妄等;既往有精神病史;軀體疾病繼發嚴重腦功能紊亂。將患者隨機分對照組和觀察組， 每組58例。

對照組中男35例， 女23例;平均年齡（60.0±11.5）歲。觀察組中男38例， 女20例;平均年齡（61.0±11.8）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組入院后給予圍手術期常規管理， 包括入院查體、病情和風險評估、健康宣教。觀察組在對照組基礎上給予ERAS理念作為指導的管理。成立神經外科ERAS多學科協作管理小組：包括神經外科、護士、康復科、麻醉、手術室和營養等科室。按照“減少手術應激及并發癥， 加速患者術后康復”的ERAS原則， 參考ERAS應用于其他外科的成功經驗， 篩選循證醫學相關證據， 制定開顱手術加速康復方案。具體方法如下。

1. 2. 1 術前護理 ①心理干預：出于對手術陌生感及預后療效的擔憂， 患者在術前可出現不同程度焦慮、恐懼等情緒。應熱情接待患者， 與其建立良好醫患關系， 根據ERAS理念采用口頭講解加書面介紹， 詳細做好術前解釋， 使其了解手術方案及優點， 消除恐懼、焦慮等不良情緒， 增加對手術成功的信心以更好地配合手術。②宣教及評估：患者入院后了解病史及檢查結果， 收集資料評估病情， 行疾病相關知識宣教， 術前戒煙戒酒， 告知圍手術期麻醉及手術風險、術后可能出現的并發癥及其應對措施， 完成問卷調查。術前宣教能緩解患者術前焦慮、抑郁的狀態。③飲食管理：傳統做法對于非腸道手術需術前12 h禁食8 h禁飲， 而ERAS不主張嚴格限制飲食。長時間禁食禁水會讓患者出現口渴、饑餓、焦慮等反應， 增加胰島素抵抗和提高體內分解代謝水平。擇期手術患者若無糖尿病史， 使用含糖飲料于術前1 d晚10時飲用800 ml， 術前2 h飲用400 ml;對于淀粉類食物和乳制品， 術前需禁食6 h， 油炸、高脂類食物禁食要延長至術前8 h以上[1]。④局部剃發：有研究指出[2]， 開顱手術感染率與備皮時間呈正相關， 術區備皮在術前1 d 不僅不能減少切口皮膚感染發生， 反而會增加。術前2 h用剃須刀在手術區域局部備皮和皮膚徹底清潔與消毒能切實有效降低開顱手術切口感染率。⑤抗菌藥物應用：圍手術期最常見并發癥是術后感染， 預防性使用抗菌藥物是控制術后感染的有效措施。根據手術創傷程度、持續時間、可能污染細菌種類、抗菌藥物預防效果等的循證醫學證據， 綜合考慮是否預防應用抗菌藥物?；颊哂谑中g前0.5～2.0 h用藥， 可降低以手術部位感染為主的術后感染發病率， 若提前或延后使用， 都不能達到理想效果[3]。手術時間>3 h或出血量>1500 ml應及時追加抗菌藥物。

1. 2. 2 術中護理 ①術中留置尿管及鼻空腸管留置：ERAS理念將患者術前留置尿管改為麻醉后留置， 術后患者情況允許及時拔除。對于可能長時間昏迷者， 術中留置鼻空腸管保證早期營養攝入。營養師每日查房計算所需熱卡， 對昏迷無吞咽功能患者采取24 h持續泵入腸內營養液。早期腸內營養對盡早恢復胃腸蠕動、減少應激性潰瘍有重要意義。②手術及多模式麻醉方式選擇：根據患者病情盡量選擇創傷小或微創手術， 根據患者實際情況、手術時間、麻醉醫師經驗和操作水平綜合決定麻醉方式， 術中嚴密監控。老年患者應盡可能避免鎮靜藥物使用， 避免呼吸抑制。③體溫管理：研究表明， 有效的圍手術期體溫管理， 具有減少術中出血、術后感染、心律失常等并發癥以及降低分解代謝的作用。麻醉過程中室內溫度維持在24～26℃;注意保暖或使用變溫毯等;輸入液用恒溫水箱加溫35～37℃。監測患者體溫應≥36.0℃， 避免低溫發生。④控制輸液量：手術中控制液體輸注量是ERAS的核心理念之一。本手術復雜、時間長， 需精準的補液方案， 采用“目標導向液體治療”策略[4]， 避免過度輸液導致循環負荷過重及腦組織水腫。

1. 2. 3 術后護理 ①病情觀察：予以心電監護密切監測生命體征， 觀察有無顱內壓增高癥狀， 確保各管道通暢。保持呼吸道通暢， 防止舌后墜， 適當給氧。意識障礙者協助其翻身、叩背， 做好吸痰護理;對清醒患者指導呼吸功能訓練;嘔吐預防采用柑橘屬和甲氧氯普安聯合應用， 頻繁嘔吐可引起顱內壓升高， 顱內血腫等并發癥。②營養管理：根據患者耐受情況和麻醉類型盡早恢復經口進食和經口營養攝入， 遵循禁食-流質-半流質-軟食-普食原則， 及時補充禁食期間所需液體和電解質。早期恢復進食可改善患者口渴、饑餓、焦慮等不適感。③疼痛管理：良好的止痛不僅是ERAS的重要環節， 也是有利于早期下床活動和功能鍛煉的必要前提。因此， 合理使用鎮痛鎮靜藥物， 觀察藥物不良反應， 盡量減少藥物鎮痛使用， 采用聽音樂、講故事等轉移注意力方法減輕疼痛。④心理干預：建立良好醫患關系， 全面了解導致負性情緒原因， 與患者一同提出解決方案， 緩解其緊張、焦慮情緒。借助病友現身說法提高患者戰勝疾病的信心;發動社會支持力量讓其感受到家庭溫暖;放松訓練對改善負性情緒起著關鍵作用。⑤血栓預防：應用抗凝藥物、抬高下肢10°、肌肉收縮練習等， 于術后次日采用空氣波壓力泵行氣壓治療， 使血管、肌肉擴張和收縮， 利于血液循環加速新陳代謝， 改善肢體水腫。治療60 min/次， 2次/d。⑥康復方案：康復鍛煉效果與最終功能恢復有著直接聯系， 因此術后早期功能康復訓練是ERAS重要內容， 需要在康復師和治療師指導下制定周密康復計劃， 確定每天康復目標， 訓練遵循個體化、漸進性、全面性原則， 發揮患者最大主觀能動性， 切忌暴力被動鍛煉。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者住院時間和住院費用、患者滿意度。自編滿意度評價表， 本評價表共20個條目， 主要包括醫護人員態度、業務水平、ERAS管理、各學科間溝通交流、健康教育5個維度， 采用5級評分。調查表滿分100分， >90分為非常滿意， 75～90分為滿意， 60～74分為基本滿意， <60分為不滿意， 總滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組住院時間和住院費用比較 觀察組住院時間（16.4±2.8）d短于對照組的（19.5±3.5）d， 差異有統計學意義（t=5.267， P<0.05）;觀察組住院費用（24752.5±2324.7）元少于對照組的（27252.1±2695.8）元， 差異有統計學意義（t=5.348， P<0.05）。

2. 2 兩組患者滿意度比較 觀察組患者總滿意率為94.83%， 高于對照組的82.76%， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

由于神經外科手術時間長、風險高、創傷大， 因此， 業界針對神經外科圍手術期仍采用趨于保守的管理策略。近年來ERAS理念引入我國并迅速推向眾多學科， 以循證醫學證據為基礎， 從減少患者生理和心理應激反應的角度， 對圍手術期的處理措施進行全面優化， 減少手術的應激反應， 恢復器官功能， 以達到使患者快速康復的目的。研究表明[5]， ERAS的實施有助于提高患者治療體驗、縮短住院時間、降低并發癥發生率和減少醫療費用。

本研究結果顯示， 觀察組住院時間（16.4±2.8）d短于對照組的（19.5±3.5）d， 差異有統計學意義（t=5.267， P<0.05）;觀察組住院費用（24752.5±2324.7）元少于對照組的（27252.1±2695.8）元， 差異有統計學意義（t=5.348， P<0.05）。觀察組患者總滿意率為94.83%， 高于對照組的82.76%， 差異有統計學意義（P<0.05）。說明對患者運用ERAS進行全面管理， 在縮短住院時間、降低住院費用和提高滿意度方面較傳統模式有顯著優勢。本研究通過外科醫師護士、麻醉師、營養師、康復師等團隊互相協作， 發揮各科室優勢， 根據患者病情兼顧個體差異， 制定出加速康復計劃， 在術前、術中、術后有序地開展 ERAS管理， 即患者入院即實施術前心理支持、健康宣教、詳細病情評估、縮短術前禁飲時間等;術中改良麻醉和手術方式、優化保溫措施、嚴格輸液控制等;術后早期拔管和進食、疼痛管理和康復鍛煉等， 以降低手術患者生理和心理創傷的應激， 促使患者獲得加速的康復效果。

綜上所述， ERAS理念運用于神經外科擇期手術中是安全有效的， 能夠加速患者術后康復， 縮短住院時間， 降低住院費用， 提高患者滿意度， 具有重要的臨床意義。

參考文獻

[1] 韓芳， 鄭大偉， 惠悅華， 等. 加速康復外科理念在大面積 Flow-through 靜脈皮瓣護理中的應用. 中華顯微外科雜志， 2019， 5（24）：509-511.

[2] 孫艷杰， 任斌， 高萌. 不同備皮方法對頭皮腫物切除術影響. 中國醫藥導刊， 2016， 18（6）：635-638.

[3] 楊文辰， 宮建， 孫曉輝， 等. 神經外科圍手術期抗菌藥物應用時間的調查分析. 中華臨床醫師雜志， 2016， 3（10）：313-316.

[4] 中國加速康復外科專家組. 中國加速康復外科圍手術期管理專家共識（2016）. 中華外科雜志， 2016， 54（6）：413-418.

[5] Ljungqvist O， Young-Fadok T， Demartines N. The History of enhanced recovery after surgery and the ERAS society. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2017， 27（9）：860-862.

[收稿日期：2020-01-15]

作者單位：277500 山東省滕州市工人醫院