應用N-乙酰半胱氨酸治療慢性乙型肝炎重度患者臨床療效初步研究*

艾 國，王 鳴，朱紀玲，邢銘友

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者肝功能損傷與宿主免疫反應和炎性細胞因子作用密切相關，重度患者常伴隨不同程度的肝纖維化。近年研究發現，在肝纖維化形成過程中，氧化應激反應亦扮演重要的角色[1]。N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC)是細胞內還原型谷胱甘肽(glutathione，GSH)的前體，具有清除自由基和抗氧化應激作用。NAC還能夠改善組織微循環，增加組織供氧，從而降低臟器功能衰竭的發生[2]。目前，NAC已被廣泛應用于慢性阻塞性肺病、慢性腎炎、缺血性腦病、藥物性肝損傷、肝衰竭等疾病的治療[3-6]。然而，該藥治療CHB重度患者的臨床療效及作用機制尚未完全闡明。本研究觀察了應用NAC治療CHB重度患者的臨床效果，以期為CHB的臨床治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月～2018年12月我院收治的CHB重度患者62例，男性49例，女性13例；平均年齡為(34.6±9.9)歲。所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]的診斷標準。 排除標準：①重疊其它肝炎病毒感染；②合并肝衰竭、肝硬化或肝細胞癌；③合并其他類型肝臟疾病，如酒精性肝病、自身免疫性肝病；④治療過程中使用過皮質激素。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 隨機將患者分成兩組，給予對照組患者(n=30)護肝、降酶、降黃、免疫調節、抗病毒【核苷(酸)類藥物】等綜合治療方案；在觀察組患者(n=32)，在對照組治療的基礎上予以NAC注射液(杭州民生藥業集團，國藥準字：H20051788)8.0g(40ml)加入10%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，1次/d，參考說明書，治療6 w。

1.3 臨床檢測 使用日本OLMPUS 5400型全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用放射免疫法檢測血清Ⅲ型前膠原(type Ⅲ procollagen，PC-Ⅲ)、IV型膠原(type Ⅳ collagen，IV-C)、透明質酸(hyaluronic acid，HA)和層黏連蛋白((laminin，LN)水平；采用ELISA法檢測白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平(北京達科為生物技術有限公司)。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標變化的比較 治療前，兩組肝功能指標無統計學差異(P>0.05)；在治療過程中，對照組有2例、觀察組有1例患者因提前結束治療成為脫落病例。在治療6 w末，觀察組血清總膽紅素水平顯著低于，而凝血酶原活動度顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組肝功能指標比較

與對照組比，①P<0.05

2.2 兩組血清肝纖維化指標變化的比較 治療前，兩組血清PC-Ⅲ、IV-C、HA和LN水平比較無統計學差異(P>0.05)；在治療6 w末，觀察組血清肝纖維化指標水平均較對照組明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

2.3 兩組血清細胞因子水平變化的比較 治療前，兩組血清炎癥相關的細胞因子IL-1β、IL-6 、IL-8和TNF-α水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療后，觀察組血清IL-1β水平較對照組有所下降，但差異無統計學意義(P>0.05)，而血清IL-6、IL-8和TNF-α水平較對照組明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05，表3)。

表2 兩組血清肝纖維化指標比較

與對照組比，①P<0.05

表3 兩組血清細胞因子水平比較

與對照組比，①P<0.05

2.4 轉歸情況 在治療6 w末，在31例觀察組和28例對照組患者中，分別有4例和10例患者又出現不同程度的血清膽紅素上升和凝血酶原活動度下降，提示病情較前有所加重，其余患者病情均得到緩解。觀察組病情控制率為87.1%，顯著高于對照組的64.3%(P<0.05)。

2.5 NAC的不良反應發生情況 在本次臨床應用觀察過程中，觀察組患者在應用NAC后僅2例(6.3%)患者出現不良反應，其中1例為惡心、食欲下降，未特別處理，癥狀自行消失，1例患者出現胸腹部皮膚少量皮疹，伴癢感，在給予非那根25 mg肌肉注射后，皮疹消失，治療未受影響。

3 討論

肝細胞的損傷機制較為復雜，乙型肝炎病毒感染機體后，誘導宿主體液免疫和細胞免疫，并產生多種炎性細胞因子，從而導致肝臟炎癥反應[8]。此外，細胞免疫反應觸發的自由基作用和脂質過氧化反應亦具有重要的病理學意義。肝臟炎癥反應又可導致氧化應激增強，大量氧自由基及脂質過氧化物刺激肝星狀細胞(hepatic stellate cell，HSC)，后者釋放細胞因子(如IL-6等)，參與肝纖維化的形成[9]。因此，炎癥反應增強，氧化應激亢進，細胞因子紊亂是CHB患者肝功能損傷的重要因素并具有研究意義。

NAC本身作為直接抗氧化劑，可以清除羥自由基，H2O2等在慢性炎癥狀態下引起肝細胞氧負荷增加。NAC進入細胞內，脫去乙酰基，形成L-半胱氨酸，即還原型GSH的前體，能促進GSH的合成，從而發揮抗氧化應激作用[10]。此外，NAC作為一氧化氮(NO)載體，可增加NO的生物利用度，發揮NO的生理效應，改善微循環，防治細胞壞死，提高組織供氧量，有利于損傷組織的再生。NAC還具有調節細胞代謝活性和信號轉導，預防DNA損傷及抗細胞凋亡等作用[11]。國外已將NAC用于藥物性肝損害的治療[12]。研究表明，對于非藥物所致的肝衰竭，NAC也有明確的治療作用，如可降低病死率、縮短住院時間、減緩肝性腦病及其它臟器衰竭的發生等[13-15]。目前，NAC治療重癥酒精性肝炎的作用尚待進一步研究[16]，而在乙型肝炎病毒感染引起的重度肝炎方面的研究和應用更不多見。

在肝細胞受損時，細胞膜通透性增加，導致血漿膽紅素水平明顯升高，故可從側面反映肝細胞內炎癥情況及肝細胞損傷程度。本研究結果顯示，在治療6 w后，兩組ALT和AST水平雖無顯著差異，但觀察組血清膽紅素水平與對照組相比明顯下降并具有顯著性差異，說明NAC在降低膽紅素水平方面可發揮一定的作用，可能與其抗氧化應激促進肝細胞解毒，防止肝內膽汁淤積有關。

肝纖維化的嚴重程度與血清PC-Ⅲ、IV-C、HA、LN 水平密切相關[17]，后者由活化的HSC分泌。HSC的活化又與氧化應激水平和ROS信號轉導通路有關[18]。臨床研究也發現，肝纖維化患者血清諸多氧化應激相關分子，如GSH和NO等均有不同程度的改變，提示過度氧化應激反應與肝纖維化進展密切相關[19，20]。本研究在治療后，兩組血清PC-Ⅲ、IV-C、HA和LN水平均明顯低于治療前，但觀察組患者肝纖維化指標均顯著低于對照組，說明NAC對改善肝纖維化具有一定的效果，可能是通過抑制氧化應激反應等起作用的。

枯否氏細胞作為肝內主要的炎性反應細胞和細胞因子的主要來源，在機體感染HBV后增生活躍，產生IL-1β、IL-6等炎癥因子，參與CHB的發生發展，并產生大量的TNF-α，導致肝細胞凋亡和壞死，而TNF-α又可誘導肝細胞合成IL-6和IL-8等炎癥因子，加重TNF-α的細胞毒作用，導致肝臟微循環障礙及肝組織損害。上述幾種細胞因子密切相互作用并參與慢性病毒性肝炎肝組織的炎性反應和肝細胞損傷過程。在炎癥過程中氧化應激與炎癥因子還可以正反饋的方式相互作用，使炎癥級聯放大。本研究兩組患者治療前血清細胞因子水平均高出正常范圍，經治療后均有所下降。那么，NAC是否對這些炎癥細胞因子的變化具有某種影響呢？國外研究報道已證實，在慢性阻塞性肺疾病患者，NAC可以降低IL-6水平，抑制神經激肽A的釋放而改善癥狀。在非酒精性脂肪性肝病大鼠模型，NAC可能通過降低TNF-α和核因子κB的表達，減少炎癥因子的釋放，進而減少細胞膜損傷，降低血清轉氨酶水平。在肝移植患者，NAC可通過抑制血清多種炎癥因子和氧化應激反應，減輕肝臟損傷。本研究發現，與對照組相比，盡管經NAC治療的CHB重度患者血清IL-1β水平下降無明顯統計學差異，但血清IL-6、IL -8和TNF-α水平在治療后出現明顯下降，推斷NAC可能參與CHB所致的肝臟炎癥損傷過程，其改善肝臟炎癥的機制可能是通過抑制IL-6、IL -8和TNF-α的表達有關。