腹腔鏡下袖狀胃切除術治療非酒精性脂肪性肝病患者改善糖脂代謝紊亂*

錢 錦，沈 彤，汪 泳

肥胖已經成為危害人類健康的全球性問題，在有些國家超重和肥胖人數超過了總人口的50%[1]。肥胖會導致多種并發癥，包括心血管疾病、慢性肺病、代謝紊亂、糖尿病和心理疾病，嚴重影響了人們的生活質量，增加了死亡的風險[2-4]。非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease ，NAFLD)是指在沒有明顯的酒精攝入或其他可識別的原因的情況下，肝臟發生脂肪變性。NAFLD與很多因素相關，最常見的就是肥胖、糖尿病和胰島素抵抗，導致肝臟脂肪異常積聚，從而損害肝功能，甚至一些患者出現肝炎和纖維化病變，稱為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)[5]。NAFLD是全球最常見的肝臟疾病之一，也是發達國家慢性肝病的首要原因。 NAFLD已被證明在高達75%肥胖患者中普遍存在[6]。在中國，一般成年人NAFLD患病率估計在12%～15%之間，有些地區達到51%[7]。減重手術是目前公認的治療肥胖療效最顯著且持久的方法，同時可明顯改善肥胖相關合并癥，術后生活質量和精神狀態也能得到長期的改善。主流的手術方式有胃旁路術、腹腔鏡下袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、可調節胃綁帶術和膽胰分流-十二指腸轉位術。與其他術式相比，LSG具有手術時間短、操作簡便、術后并發癥少，且具有與其他手術相似的療效，故近年來備受推崇[8]。國外已有不少研究報道采用胃旁路手術能改善肥胖患者的肝脂肪變，甚至能逆轉肝纖維化[9]，但國內鮮有這方面的研究報道。本研究的目的旨在觀察在我中心行袖狀胃切除術治療的肥胖伴NAFLD患者，觀察了療效及其對糖脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月～2018年8月安徽醫科大學第二附屬醫院胃腸外科行LSG治療的肥胖患者73例，男性36例，女性37例；年齡16～65歲，平均年齡為(31.7±7.4)歲。遵循中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014年版)的標準診斷和手術，綜合血生化指標、術前腹部CT和術中取右肝邊緣組織活檢診斷NAFLD。納入標準：體質指數(body mass index，BMI)32.5 kg/m2或27.5 kg/m2BMI<32.5 kg/m2合并高尿酸血癥或高脂血癥等代謝綜合征組分，或者存在2型糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征。排除標準：曾經或正在應用胰島素或藥物控制血糖、采取其他減重方法、每日酒精攝入量超過20 g、 慢性乙型肝炎或丙型肝炎、應用過肝毒性藥物、存在其他肝臟疾病和惡性疾病。

1.2 手術方法 平臥位，全身麻醉，常規消毒鋪巾，臍部行小切口，置入氣腹針，建立氣腹，氣腹壓維持在15 mmHg左右，直視下建立戳卡和各種腹腔鏡操作器械，超聲刀完全游離胃大彎，上至胃底，下至幽門上3 cm左右，夾閉胃大彎血管，經口置入球囊胃管作胃內支撐，沿球囊胃管切割閉合胃大彎，切割閉合處，予以漿肌層包埋。沿殘胃放置引流管，關閉戳卡孔。

1.3 臨床檢測 使用AU5800全自動生化分析儀檢測血生化指標(美國貝克曼庫爾特商貿有限公司)。

2 結果

2.1 手術前后人體學指標變化的比較 術后6個月，患者體質量、BMI和腹圍顯著降低，差異有統計學意義(P<0.01，表1)。

表1 73例肥胖患者手術前后人體學指標變化的比較

與術前比，①P<0.01

2.2 手術前后血清生化指標變化的比較 術后半年，患者血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、堿性磷酸酶和谷氨酰轉肽酶水平顯著降低，手術前后比，差異有統計學意義(P<0.01，表2)。

表2 手術前后血生化指標變化的比較

與術前比，①P<0.01

2.3 手術前后血清糖脂代謝指標的比較 術后半年，患者血糖、甘油三脂和總膽固醇水平顯著降低，與術前比，差異具有統計學意義(P<0.05,表3)。

表3 手術前后血清糖脂代謝指標比較

與術前比，①P<0.05

3 討論

隨著人們生活的改善，肥胖以及糖尿病患者人群逐年增加，NAFLD發病率迅猛增長，全球患病率高達25%, NAFLD正在成為一個全球性的公共健康問題[10]。雖然目前NAFLD確切的病理生理學發病機制尚不清楚，但可以確定的是它涉及以下幾種相互關聯的機制，如胰島素抵抗、脂毒性、炎癥介質失衡和內毒素血癥等[11]。 最近，有研究提出免疫功能紊亂可能是導致NAFLD發生的重要因素之一。固有淋巴細胞在肥胖和代謝紊亂中起調控作用，在NAFLD 發病過程中起保護作用，它的缺失或改變會促進慢性炎癥和疾病進展[12]。散發性和帶狀脂肪變性是該疾病的最常見的病理學表現，這些病變不斷變化進展，導致嚴重的后果。然而，一些患者出現肝纖維化病變、炎癥和細胞凋亡，稱為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，存在于20%～30%NAFLD患者中，不僅與肝硬化有關，還與終末期肝病和死亡率有關[5、13]。游離脂肪酸在氧化、運輸、攝取和合成之間的這種不平衡導致活性氧(ROS)的過量產生，產生更大的氧化應激反應，并引發肝細胞損傷。

NAFLD的發生和進展與肥胖的流行密切相關[10]。西方國家的肥胖流行伴隨著成人和青少年NAFLD患病率的急劇上升[14]。肥胖患者常常伴有糖尿病、高血壓等合并癥，同時伴有血脂、肝酶的異常升高。有研究指出，血清TG、TC、ALT和GGT水平升高以及糖尿病、高血壓均是NAFLD發生的獨立危險因素[15]。有文章指出，正在進行減肥手術的嚴重肥胖患者NAFLD患病率高達90%，還記錄了在減肥手術期間接受肝臟活檢的患者中，多達24%～98%患者存在經組織學證實的NASH[16]。與其他血清學標志物相比，BMI是脂肪性肝病嚴重程度的有效預測指標，BMI、血清甘油三酯水平和超聲檢查都是判斷脂肪性肝病嚴重程度的具有最大的統計學相關性的手段[17、18]。NAFLD、非酒精性脂肪性肝炎和肝纖維化的一線治療是體質量減輕以及代謝綜合征的改善，減肥手術目前被認為是治療肥胖和肥胖相關合并癥的最有效的方法，有助于降低患者肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化的程度，也是肥胖伴有NAFLD患者可接受的治療方案[19]。

脂肪組織分泌脂肪因子，還有許多循環炎癥介質和標志物，似乎都對NAFLD的發病機制具有重要意義。迄今為止，盡管對這些因子還知之甚少，但對它們的研究一直沒有停步[20]。目前的研究顯示脂聯素水平與肝纖維化和脂肪性肝炎的嚴重程度之間存在顯著的負相關，而與血清IL-8水平呈正相關，表明脂聯素在NAFLD發病的進程中具有保護作用，這種作用可能與脂聯素的抗炎特性有關，以及它的胰島素增敏作用，而IL8呈促炎作用[21]。由于減肥手術可使血清脂聯素水平升高，而使血清IL8水平顯著下降，因此可以合理地假設這種機制在某種程度上與NAFLD病情的顯著改善有關[22-24]。

我們的研究發現術前多數肥胖患者血清肝酶異常和糖脂代謝紊亂主要表現在血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血糖、總膽固醇這四項指標的異常升高，其中ALT的變化較AST明顯，并且這些指標并不單獨升高，常常是一個肥胖患者幾項指標同時出現異常，相互影響，部分患者甚至出現了較為嚴重的肝損傷、脂肪肝、糖尿病和高血壓，嚴重影響了患者的生命健康。高血脂、高血糖、代謝紊亂均是NAFLD的高危因素，這也進一步解釋了肥胖患者中為何NAFLD的發病率極高。肥胖及相關代謝綜合癥的治療有很多種方法，包括飲食調節、藥物控制、運動減肥等，但是因為肥胖患者本身的負荷重、自控能力差，上述的治療方案常常無法奏效，反而有些患者會在短暫的運動后出現嚴重的肥胖反彈，因此對于體質量較重，BMI達到手術指針或者合并其他相關疾病的肥胖患者，我們建議行手術治療。目前，臨床上最常用的減重手術有兩種，即胃轉流手術和LSG。我中心針對大多數肥胖患者采取LSG術，因為該手術效果不僅與胃轉流術相當，但手術風險小、術后恢復快、并發癥少。在本研究中所有肥胖患者手術減重效果良好，無明顯并發癥或發生復胖現象，隨著體質量的下降，上述異常指標均得到改善。由此可見，LSG術在治療肥胖病的同時也有效改善了患者與NAFLD相關的肝酶異常和糖脂代謝紊亂，從而改善了患者的NAFLD疾病。因此，在肥胖人群中，LSG術也許可作為治療非酒精性脂肪性肝病的一種可行的方法[25-28]。

本研究為回顧性研究，隨訪時間僅為半年。研究結論需要術后更長時間的隨訪來確定手術本身對NAFLD患者相關指標的影響是否能持久，而且隱藏在這些指標改變背后的機制更需要作進一步研究。LSG術對于合并NAFLD的肥胖人群是安全有效的，不僅可以降低體質量，還能改善與NAFLD相關的肝酶和糖脂代謝紊亂。