右美托咪定聯合丙泊酚麻醉對腹腔鏡膽囊切除術患者鎮痛效果研究*

陳顯宇 ，何 川

腹腔鏡膽囊切除術具有術后恢復快的特點，是外科常用治療方法。有效的麻醉管理是腹腔鏡膽囊切除術順利實施和減少術后并發癥發生的基礎，在保證麻醉效果的同時選擇可抑制手術應激反應，同時對呼吸和循環系統功能抑制較小的麻醉藥物十分重要[1]。丙泊酚是目前臨床上常用的新型靜脈麻醉藥，麻醉起效快，麻醉術后患者蘇醒迅速且功能恢復良好[2]，但有研究[3]顯示，應用丙泊酚進行麻醉誘導和維持對血流動力學有較大的影響。右美托咪啶具有鎮痛、鎮靜、抑制交感神經興奮等作用[4]。有研究發現在乳腺癌手術時可改善術后機體氧化應激反應[5]。本研究應用右美托咪啶與丙泊酚聯合麻醉處理腹腔鏡膽囊切除術患者，探討了對患者氧化應激指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年7月～2019年5月我院肝膽外科收治的膽囊結石患者248例，男127例，女121例；年齡35～70歲，平均年齡為(48.5±8.1)歲。診斷符合《膽結石癥中西醫結合診療共識》[6]的標準，經影像學檢查確診。納入標準：①首次腹腔鏡手術者；②術前1個月內未應用過糖皮質激素；③手術耐受性良好；④無凝血功能障礙和造血系統疾病者；⑤無精神障礙、語言障礙、聽力障礙者；⑥治療依從性好。排除標準：①合并胰腺炎、膽管炎、肝炎等疾病者；②手術前并發膽管梗阻或膽囊炎者；④合并惡性腫瘤、嚴重的心腦血管疾病、腎功能障礙性疾病、腹膜炎或腹腔內嚴重黏連者；⑤肝硬化合并門靜脈高壓癥者；⑥妊娠或哺乳期婦女。隨機將患者分為對照組124例和觀察組124例，兩組性別、年齡和病情等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 兩組患者進入手術室后，開放上肢靜脈通道，常規監測心電圖和血氧飽和度等指標，行腹腔鏡下膽囊切除術。在對照組，在麻醉誘導前靜脈滴注生理鹽水，在麻醉誘導和麻醉維持期間不應用右美托咪定，其余用藥與觀察組相同；在觀察組，在麻醉誘導前15 min，給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20090248)0.5 μg·kg-1加入液體中靜脈滴注，在10 min內滴注完畢，再以0.25 μg·kg-1·h-1均衡速度靜脈滴注，行麻醉誘導至手術結束。在麻醉誘導期間，給予芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H42022076)3.5 μg·kg-1、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037)0.06 mg.kg-1和丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字：H20040079)2 mg.kg-1靜脈滴注，3 min后行氣管插管，并連接麻醉呼吸機，參數設定為：潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率為12～15次/min，呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。在麻醉維持期間持續給予丙泊酚4 mg.kg-1·h-1和瑞芬太尼0.03 μg·kg-1·min-1，至手術結束。

1.3 疼痛評分 采用疼痛數字等級評分量表(numerical rating scale，NRS)和Ramsay鎮靜評分量表進行鎮痛和鎮靜效果評價。NRS評分總分為10分，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：劇痛；Ramsay鎮靜評分總分為6分，6分：深度睡眠狀態，不能喚醒；5分：中度睡眠狀態，對刺激反應遲鈍；4分：淺睡眠狀態，對刺激反應敏捷；3分：對指令反應敏捷，但有嗜睡現象；2分：有定向力、安靜、可合作；1分：躁動、焦慮、煩躁。

1.4 血清指標檢測 采用ELISA法檢測血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)和丙二醛(malonicdialdehyde, MDA)水平(上海酶聯生物科技有限公司)；采用微量法檢測血清總抗氧化能力(total antioxidant capacity，T-AOC)水平(美國貝克曼公司)。

2 結果

2.1 兩組靜態和動態鎮痛和鎮靜評分比較 在術后不同時間，觀察組NRS動態評分顯著低于對照組，而Ramsay鎮靜評分顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

2.2 兩組血清氧化應激反應指標比較 在術后5 h，觀察組血清MDA水平顯著低于對照組，而血清SOD和T-AOC水平顯著高于對照組(P<0.05，表2)。

表1 兩組NRS和Ramsay評分比較

與對照組比，①P<0.05

表2 兩組血清SOD、T-AOC和MDA水平比較

與對照組比，①P<0.05

2.3 兩組不良反應情況 觀察組蘇醒后惡心、嘔吐和頭暈等不良反應發生率為3例(2.4%)，而對照組為2例(1.6%，P>0.05)。

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術治療膽囊結石患者常采用氣管插管和全身麻醉，但麻醉過淺可使血壓升高，心率增快而增加心肌耗氧，麻醉過深又會引起患者術后認知功能障礙[7]。因此，合理選擇麻醉藥物對手術的順利實施及患者預后均有重要的臨床意義。右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，能通過抑制交感神經興奮，維持血流動力學穩定，發揮鎮痛、鎮靜、抗焦慮作用[8]。有學者經動物實驗發現，右美托咪定可以產生劑量相關的抗傷害性刺激和抗熱痛覺過敏作用，提示右美托咪定在陣痛鎮靜方面效果顯著[9]。因此，術后觀察組鎮痛和鎮靜效果均優于對照組。有研究[10]表明，右美托咪定的鎮痛和鎮靜作用是非麻醉性的，因此術后患者Ramsay鎮靜評分維持在3分以下。一般情況下，患者在殘留麻醉藥物的影響下可有嗜睡現象，但能保持清醒。由于右美托咪定的麻醉作用有很強的劑量依賴性[11]，在手術結束后，其麻醉效果消失較快，患者能迅速恢復意識。因此，觀察組患者意識恢復時間提前有利于氣管插管的拔除。本研究還發現，觀察組惡心、嘔吐等不良反應發生情況與對照組相比無顯著性差異。右美托咪定和丙泊酚具有良好的麻醉效果，但丙泊酚對患者血流動力學影響較大[12]，而右美托咪定能維持血流動力學的穩定，保護腦組織功能[13]，兩者協同作用，雖然麻醉藥物的用藥種類增加，但沒有增加患者不良反應發生，其安全性較高。

在腹腔鏡膽囊切除術過程中，機體氧化應激反應能反映麻醉引起的患者腦和機體組織的損傷程度[14, 15]。膽囊切除手術引起機體氧化應激和血流動力學的改變，麻醉影響患者自主呼吸功能，從而在一定程度上引起患者腦損傷，機體抗氧化能力降低，氧自由基清除酶SOD下降和反映組織損傷程度的MDA水平上升[16]。本研究結果表明，術后，觀察組血清SOD和T-AOC水平顯著高于對照組，而血清MDA水平顯著低于對照組，表明聯合右美托咪定后，機體對氧自由基的清除能力升高，同時組織損傷程度減輕，與有關研究結果一致[17]。有研究[18]認為術前更快達到預定的麻醉深度，可通過快速抑制自主中樞神經系統興奮而更有利于機體對氧自由基的清除。本研究與對照組相比，觀察組患者在麻醉誘導前即給予小劑量的右美托咪定進行誘導麻醉，以使患者更快達到既定的麻醉深度，從而有利于機體總抗氧化能力的升高，對氧自由基進行清除。研究表明，右美托咪定能通過穩定血流動力學而降低手術過程中機體缺血缺氧程度，以防止神經細胞損傷，起到保護腦組織的作用，從而控制血清MDA水平[19]。有研究發現，應用右美托咪定可通過抑制兒茶酚胺等物質的釋放，促進SOD合成和釋放，減輕機體氧化應激反應，加強對氧自由基的清除能力，維持了T-AOC水平的恒定[20]。

綜上所述，右美托咪定聯合丙泊酚用于腹腔鏡膽囊切除術患者的麻醉能顯著縮短患者蘇醒和恢復意識的時間，提前拔除氣管插管，有利于術后鎮靜、鎮痛作用，降低手術引起的機體氧化應激反應，同時具有較高的安全性，不會增加患者不良反應的發生，值得臨床進一步驗證。