比較宮腹腔鏡聯合剖宮產子宮切口瘢痕憩室切除縫合和折疊縫合術的效果

張勇珍 邊愛平 趙云秀

鄭州大學第一附屬醫院婦科 鄭州 450052

剖宮產子宮切口瘢痕憩室(PCSD)是指剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕處肌層變薄，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙。部分患者可出現不規則陰道出血、經期延長、不孕、慢性下腹痛等一系列臨床癥狀。藥物治療效果欠佳，手術為PCSD的主要治療方法[1]。回顧性分析2016-06—2018-06間我院收治的54例PCSD患者的臨床資料，比較宮腹腔鏡聯合PCSD切除縫合術和折疊縫合術的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料本組54例患者均經術前影像學檢查診斷為PCSD。年齡20～40歲，經期延長≥10 d，距上次剖宮產時間>1 a。排除：合并子宮內膜疾病、婦科腫瘤及內分泌異常引起的異常子宮出血。患者及家屬簽署知情同意書。按術式不同分為2組。A組(25例)：年齡(26.7±4.1)歲，陰道流血時間(11.2±2.7)d，距上次剖宮產時間(1.8±0.4)a，孕次(1.4±1.5)次。B組(29例)：年齡(29.2±3.3)歲，陰道流血時間(12.5±2.3)d，距上次剖宮產時間(1.9±0.8)a，孕次(1.6±1.2)次。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2手術方法2組均在全麻下，取膀胱截石位，實施宮腹腔鏡聯合手術。A組行PCSD切除縫合術：常規置入腹腔鏡后行宮腔鏡檢查，透光實驗陽性。腹腔鏡下單極電鉤打開膀胱腹膜反折，稍下推膀胱。宮腔鏡指引下，腹腔鏡下單極電鉤切開憩室處子宮壁達宮腔。退出宮腔鏡，置入7號擴宮棒為指引。腹腔鏡下修剪憩室周邊薄弱子宮壁及瘢痕組織，1-0可吸收線間斷全層縫合子宮切口，恢復子宮正常形態。置入宮腔鏡確認手術成功，縫合腹膜恢復盆腔腹膜的完整性。其中3例同時行子宮肌瘤剔除術，2例行卵巢囊腫剝除術，5例行盆腔子宮內膜異位病灶電灼術。B組行PCSD折疊縫合：常規置入腹腔鏡和宮腔鏡。腹腔鏡監視下以環形電切環于凹陷處及切口兩側沿內膜平面電切雜亂增生內膜。查創面無明顯滲血，退出宮腔鏡，轉腹腔鏡手術。稍下推膀胱后，1-0可吸收線將憩室周邊薄弱子宮壁行間斷水平褥式折疊縫合，加固子宮下段，恢復子宮正常解剖層次及形態，縫合腹膜使盆腔腹膜完整。其中1例同時行子宮肌瘤剔除術，2例行卵巢囊腫剝除術，3例行盆腔子宮內膜異位病灶電灼術。2組術后均避孕6～12個月。

1.3觀察指標及療效評定(1)手術用時、術中出血量及術后陰道出血時間、肛門排氣時間。(2)術后3個月門診復查三維超聲，了解憩室愈合情況。(3)月經恢復效果[2](無月經淋漓不盡，經期時間<7 d為顯效。經期時間較治療前減少>3 d，但仍>7 d為有效。經期時間無變化為無效)。(4)術后有生育要求者結束避孕后的再孕率。

2 結果

2.1手術用時等指標B組手術用時及術中出血量均少于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后肛門排氣時間及陰道出血時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術用時等指標比較

2.2月經恢復效果A組顯效16例、有效8例、無效1例，月經期恢復總有效率為96%(24/25)；B組分別為17例、10例、2例和93.10%(27/29)。2組差異無統計學意義(χ2=0.024，P=0.877)。術后3個月門診復查三維陰超發現2組憩室切口均愈合。

2.3妊娠率結束避孕后，A組15例有生育要求者中9例(60.00%)宮內妊娠；B組20例中13例(65.00%)宮內妊娠。2組差異無統計學意義(χ2=092，P=0.762)。

3 討論

PCSD是剖宮產術后的主要并發癥之一，目前我國的發生率為4%～9%[3]，已成為影響育齡期女性生活質量的重要疾病。隨著對 PCSD 發生機制研究逐漸深入，大部分學者認為微循環血流灌注障礙、子宮切口愈合遷延、多次剖宮產及切口感染等，均與PCSD的發生密切相關，而且在其發生、發展的過程中起關鍵作用[4]，隨著我國二孩政策放開，越來越多女性因不孕就診，子宮下段的肌層厚度與再次妊娠時子宮破裂的相關性目前仍存在爭議，但大多數人認為兩者之間存在關聯性。Pomorskim[5]等認為非孕期子宮下段肌層厚度越小，妊娠時發生子宮破裂的風險越高，PCSD患者子宮下段肌層往往較薄，因此在治療有生育需求的PCSD患者時，應盡可能增加局部肌層的厚度，以減少再次妊娠時子宮破裂的風險。目前對于中重度 PCSD 患者推薦手術治療，其中以宮腹腔鏡和經陰道修補手術方案應用最為廣泛[6-7]。宮腹腔鏡聯合手術，可了解憩室的位置、范圍，對于合并盆腔粘連及其他婦科疾病者更具優勢，有利于降低并發癥的發生率[8]，尤其對于有生育要求的患者，我們多采用宮腹腔鏡聯合PCSD切除縫合術和折疊縫合術。兩種術式均具有相同良好的月經恢復效果和術后妊娠率。但折疊縫合術的手術用時及術中出血量較少，安全性高。因此，對有生育需求的患者，我們更傾向采取折疊縫合子宮整形術，因為：(1)折疊縫合增加了局部組織的厚度，利于規避妊娠時子宮破裂的風險。(2)保留了子宮壁的完整性，可有效縮短術后避孕時間。(3)手術時未穿透內膜，可降低術后發生內膜異位及感染的概率。

但折疊縫合術目前開展的較少，缺乏長期隨診，其遠期效果還有待進一步驗證。