T型管竇道膽道鏡聯合鈥激光治療肝內外膽管殘余結石的療效及對患者膽紅素總膽汁酸和堿性磷酸酶水平的影響

王志剛，鄧建軍，岳奇俊，張 政，劉 曉

(武警湖北總隊醫院外二科，湖北 武漢 430061)

膽石癥為肝膽外科常見疾病，肝膽管結石病病情復雜、治療困難、并發癥多等臨床特點[1]。膽石癥隨病情進展，易引起急慢性膽囊炎等并發癥，影響預后[2]。目前多予以手術治療，但術后復發病例并不少見，特別是保膽手術興起后，復發性膽石癥更為多見[3]。纖維膽道鏡技術在肝內外膽管殘余結石治療中體現了重要價值，但對于部分直徑較大、多發性、嵌頓等的復雜結石，仍較難清除。近年來，鈥激光碎石術為治療肝內外膽管殘余結石提供了新的思路[4]。對此，觀察T型管竇道膽道鏡聯合鈥激光在肝內外膽管殘余結石治療中的應用情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年4月至2019年4月我院50例肝內外膽管殘余結石患者臨床資料。納入標準：膽道鏡檢查取石前彩超和鏡下證實存在肝內外膽管殘余結石；結石致肝內膽管狹窄、直徑>1.0cm的大結石、質地堅硬結石、嵌頓結石；無膽道急性感染；無全身出血性疾病。排除標準：合并惡性腫瘤者；存在其他原因引起的消化系統疾病；有其他肝炎等其他因素致肝功能異常者，心肺腎等其他重要臟器功能不全者；臨床資料不全者。根據治療術式分為T型管竇道膽道鏡聯合鈥激光組(聯合組，n=23)和膽道鏡下常規取石術組(常規組，n=27)。其中聯合組男9例，女14例；年齡26～69歲，平均年齡(45.82±8.71)歲；單發7例，多發16例；結石部位：左右肝內膽管及膽總管7例，膽總管并左肝內膽管5例，膽總管并右肝內膽管2例，膽總管3例，左肝管4例，右肝管2例。常規組男11例，女16例；年齡25～70歲，平均年齡(46.27±9.15)歲]；單發8例，多發19例；結石部位：左右肝內膽管及膽總管9例，膽總管并左肝內膽管6例，膽總管并右肝內膽管2例，膽總管3例，左肝管5例，右肝管2例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法:聯合組：患者取平臥位，常規消毒，氣管插管全麻，拔除T管，粘貼手術薄膜，將OLYMPUS OTV-SI電子膽道鏡經T管竇道置入，探查膽道術后肝內外膽管殘余結石分布情況及肝內膽管解剖變異情況，探明后進行鈥激光碎石；采用北京愛科凱能鈥激光治療機；將鈥激光光導纖維經膽道鏡置入，超出膽道鏡0.5 cm，功率20 W，由結石邊緣開始碎石，同時持續灌送生理鹽水，點射3～8次，3～5mm碎石以網籃取出，<3mm碎石沖洗或自行排出；術畢行膽管沖洗，置入18F～22F號T管或8-14號導尿管并固定完全。對照組：拔除T管后置入纖維膽道鏡，逐級檢查，用取石鉗、網籃取出結石，對于套取困難者可用橫切挖溝法將結石破碎或應用液電碎石儀將結石破碎后分塊取出；對于細碎結石，通過吸引或沖洗等方式排出；無法取出者留置T管，2個月后待水腫、膽管炎癥消退再行取石。

1.3 觀察指標:觀察手術情況(手術時間、住院時間、取石成功率)。于術前及術后3d時采集患者外周血6mL，離心分離血清，采用PUZS-300全自動生化分析儀及配套是結合檢測血清膽汁生化指標[總膽紅素(TBil)、總膽汁酸(TBA)、結合膽紅素(DBil)]及肝功酶學指標[堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)]水平。記錄并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 手術情況：聯合組手術時間、住院時間短于常規組，取石成功率高于常規組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術前及術后3d時血清TBil TBA DBil水平比較

表3 兩組術前及術后3d時血清ALP ALT AST水平比較

2.2 血清膽汁生化指標：術后3d時，兩組血清TBil、TBA、DBil水平均較術前降低，且聯合組降幅大于常規組(P<0.05)，見表2。

2.3 肝功酶學指標：術后3d時，兩組血清ALP、ALT、AST水平均較術前降低，且聯合組降幅大于常規組(P<0.05)，見表3。

2.4 并發癥發生情況：聯合組術后并發癥發生率小于常規組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較n(%)

3 討 論

針對膽石癥目前多采取手術治療，肝膽管結石病微創外科治療的基本原則是去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發[5]。但因膽道解剖結構復雜且存在變異情況，部分肝內膽管結石廣泛、彌漫存在，殘余結石發生率較高，導致部分患者需再次行膽道手術。

纖維膽道鏡作為一種可直視下觀察膽道并處理病變的特制器械，向上可探查肝內膽道深達Ⅲ、Ⅳ級的膽管，向下可至膽總管下部十二指腸乳頭，甚至十二指腸內，其裝配CCD感光元件，成像質量高，能直接反映膽管內情況，在膽道手術中或膽道術后帶有T管患者中應用廣泛[6]。纖維膽管鏡可利用T管竇道、預置腸道盲襻等途徑進入肝內外膽管，其優勢在于可在直視下到達肝內膽管病變部位，尤其在治療肝內殘余結石等發揮著重要的作用。但肝內外膽管殘余結石常存在結石直徑>1.0cm、質地堅硬、嵌頓、填充堵塞膽管等情況，網籃取石法、導向鉗夾法、加壓沖洗法、液電碎石等常規取石手段在面對上述情況時存在效率低、耗時長等弊端，增加取石次數和患者痛苦[7]。鈥激光可使光纖和結石間的水汽化產生微小氣泡，作用于結石，達到粉碎目的。其以0.25ms極短時間呈脈沖形式發射，以10kW的瞬時功率可粉碎各種結石，且因發射時間短不會引起向組織的熱傳導，安全性良好[8]。本研究也顯示，T型管竇道膽道鏡聯合鈥激光治療肝內外膽管殘余結石相較于常規膽道鏡下常規取石術手術情況更優，可顯著提升取石成功率。

同時，文獻顯示，鈥激光光束具有較強的吸水性，熱效應≤550μm，壞死帶≤82μm，不易損傷周邊其他組織，不易出現瘢痕，利于傷口愈合。鈥激光擁有汽化、切割、電凝等諸多功能，能對組織邊緣進行修整，避免留下臺階或者假性絞鎖，利于結石排出，保證結石取凈和通暢引流，解除膽道梗阻并消除病因，減少對肝功能的損害。本研究中，術后3d時，聯合組血清TBil、TBA、DBil、ALP、ALT、AST水平改善情況優于常規組，顯示T型管竇道膽道鏡聯合鈥激光治療肝內外膽管殘余結石有助于調節膽汁成分，利于患者術后肝功能的恢復。此外，鈥激光經具備可曲性的氧化硅石英光纖傳導，適合內鏡治療，無需對器械進行頻繁更換，其作為脈沖式激光，其熱效應一般只作用于組織表層，不易引起膽管損傷，且鈥激光止血效果佳，止血時間不及電刀的1/14，故不易引起常規膽道鏡下常規取石術中常見的膽管損傷、出血等并發癥，更具安全性。本研究中，聯合組術后并發癥發生率小于常規組，與上述研究基本一致。

綜上所述，相較于膽道鏡下常規取石術，T型管竇道膽道鏡聯合鈥激光治療肝內外膽管殘余結石可顯著改善手術情況，提升取石成功率，并有助于調節膽汁成分，改善肝功能，降低并發癥發生率，更具優勢。