腹腔鏡手術與開腹手術對結腸癌患者創傷應激及預后的影響

田 彬, 肖江衛, 申偉文, 王紹華, 李 洋

(1.四川省簡陽市人民醫院普外科, 四川 簡陽 641400 2.成都醫學院第一附屬醫院胃腸外科, 四川 成都 610500)

結腸癌是臨床常見的惡性腫瘤，其發病率在國內及全球均高居第3位[1]。而目前國內多項研究顯示，我國結直腸癌發病率不僅仍處于高水平，且具有上升趨勢[2]。腹腔鏡手術在結腸癌的臨床治療中已應用近30年，淋巴結清掃效果及腫瘤切除程度與開腹手術相當，且其具有創傷小、胃腸道功能恢復快等優勢，在臨床得到廣泛應用。較多研究比較了開腹手術與腹腔鏡手術術后結腸癌患者長期生存率，得出長期生存率相近的結論[3]。但較少研究比較兩種手術方式造成的創傷應激。創傷應激不僅對患者心理狀態影響較大，也可能對免疫功能產生抑制作用。隨著醫療模式的轉變，追求盡量小的創傷應激也是現代醫學的重要目標。本次研究對腹腔鏡手術和開腹手術對結腸癌患者創傷應激及預后的影響進行觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取醫院2012年8月至2015年3月收治的96例結直腸癌患者進行研究，按簡單隨機分組法分為微創組與開腹組。微創組患者48例，男性患者31例，女性患者17例，TNM分期包括Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例，腫瘤分型包括潰瘍型13例，浸潤型17例，腫塊型18例，分化程度包括高分化19例，中分化19例，低分化10例，根治性手術方式包括右半結腸根治術22例，左半結腸根治術14例，橫結腸根治術2例，乙狀結腸根治術10例。開腹組患者48例，男性患者29例，女性患者19例，TNM分期包括Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例，腫瘤分型包括潰瘍型15例，浸潤型18例，腫塊型15例，分化程度包括高分化17例，中分化23例，低分化8例，根治性手術方式包括右半結腸根治術21例，左半結腸根治術16例，橫結腸根治術1例，乙狀結腸根治術10例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準:納入標準：TNM分期Ⅰ期～Ⅲ期；既往無胃腸道癌手術史；影像學檢查未發現肝臟或肺部轉移；腫瘤直徑<5cm；未合并重要臟器功能障礙；依從性好；患者簽署知情同意書；排除標準：合并腹水、盆腔轉移或腹膜轉移者；合并腸穿孔或腸梗阻者；術中腫瘤破潰者；不耐受全身麻醉及建立氣腹者；行姑息性手術者；妊娠期婦女；臨床及隨訪資料不完整者。

1.3 治療方案:經靜脈預防性給藥進行抗感染治療，清潔腸道，留置尿管。術前經結腸鏡或CT檢查定位腫瘤位置，并結合腹部超聲及X線片檢查結果進行分期，選取合適的治療方案。微創組采用腹腔鏡結腸癌根治術治療，行全身麻醉，乙狀結腸或橫結腸腫瘤者采用截石位，降結腸腫瘤者采用右傾位，升結腸腫瘤者采用左傾位。常規建立氣腹，采用5孔法置入腔鏡和器械，探查腫瘤位置、大小、轉移等情況。腫瘤分布在升結腸或盲腸采用右半結腸根治術治療，于根部結扎右結腸血管及回結腸血管，行淋巴結清掃術；腫瘤分布在橫結腸中部時采用橫結腸根治術治療，將腸系膜下血管于根部結扎，行淋巴結清掃術；腫瘤分布在乙狀結腸時采用乙狀結腸根治術治療，將乙狀結腸血管于根部結扎，行淋巴結清掃術；腫瘤分布于降結腸時采用左半結腸根治術治療，將腸系膜下血管于根部結扎，行淋巴結清掃術。微創組治療時行體內或體外端對端腸吻合術。開腹組行傳統開腹手術治療。術后7d常規給予抗感染治療。對合并淋巴結活檢數量<12枚、組織學低分化、腫瘤浸潤血管或淋巴結等高危因素的Ⅱ期及Ⅲ期患者給予6個周期輔助化療，主要采用奧沙利鉑聯合卡培他濱、奧沙利鉑聯合甲酰四氫葉酸及5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯合5-氟尿嘧啶等化療方案。

1.4 觀察指標:手術指標：統計所有患者手術時間、術中出血量、切口長度、淋巴結清掃數、肛門恢復排氣時間及住院時間等指標；創傷應激指標：檢測患者術前、術后1d、3d、5d時皮質醇、醛固酮及腎上腺素水平，腎上腺素采用高效液相色譜聯合電化學法檢測，醛固酮及皮質醇采用放射免疫法檢測；并發癥：統計圍手術期并發癥發生情況；預后：術后第1年3個月隨訪1次，后續半年隨訪1次。統計隨訪期間局部復發、遠處轉移及生存情況。組織學或影像學檢查發現吻合口及盆壁、會陰、trocar孔、腸管及切口部位腫瘤為局部復發，腦、肺、腹膜及肝臟發現腫瘤為轉移。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標比較:微創組術中出血量低于開腹組，切口長度短于開腹組，肛門恢復排氣時間早于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術時間、淋巴結清掃數及住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

表2 兩組患者創傷應激指標比較

注：與術前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者創傷應激指標比較:兩組患者術前醛固酮、皮質醇及腎上腺素水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1d、3d、5d時微創組醛固酮、皮質醇及腎上腺素水平均低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者并發癥比較:兩組患者并發癥總發生率及不同類型并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。其中開腹組1例吻合口瘺及2例腸梗阻經手術治愈，其余并發癥采用保守治療后好轉。見表3。

表3 兩組患者并發癥比較n(%)

2.4 兩組患者預后比較:微創組術后中位隨訪時間為53個月(39～82個月)，開腹組術后中位隨訪時間為55個月(37～84個月)，隨訪時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。微創組5例患者失訪，開腹組9例患者失訪。兩組患者5年局部復發率、遠處轉移率、總體生存率及無瘤生存率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者預后比較n(%)

3 討 論

由于切口復發率較開腹手術高，早期應用腹腔鏡手術治療結腸癌時其腫瘤學安全性受到廣泛質疑。但近年來腹腔鏡器械及操作技術的改善，治療結腸癌的安全性也得到顯著提升。本次研究發現，微創組術中出血量低于開腹組，切口長度短于開腹組，肛門恢復排氣時間早于開腹組，該結果表明腹腔鏡手術在微創、術后消化道功能恢復方面優于開腹手術。較多研究發現腹腔鏡手術治療結腸癌手術時間較開腹手術長，并將其歸因于操作難度因素[4]。但也有兩者手術時間相近的報道[5]。本次研究即發現微創組與開腹組手術時間無明顯差異，這可能與腹腔鏡技術在結腸癌中的應用更為成熟有關，操作技術及器械條件的改善促進了手術時間的縮短。淋巴結清掃數被認為對腫瘤預后有一定評估價值[6]。還有研究發現淋巴結清掃數越多，Ⅱ期及Ⅲ期結腸癌患者生存率越高[7]。本次研究中發現兩組患者淋巴結清掃數與既往文獻報道相近，且組間比較差異無統計學意義，表明兩種手術的淋巴結清掃效果相近。

適當的創傷應激是機體對抗外界損害的正常反應，有利于保護機體功能，但過度的應激反應則可能進一步加重組織損傷[8]。手術創傷導致的刺激作用經外周神經傳導至中樞神經，刺激交感神經和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸興奮性增強[9]。腎上腺皮質可促進粒細胞、淋巴細胞和巨噬細胞等炎癥因子活化，進而激活腎素和血管緊張素系統[10]。已有研究證實，創傷應激可刺激下丘腦分泌促腎上腺皮質激素，進而促使腎上腺素及皮質醇分泌量增高[11]。而腎上腺素與皮質醇可增強腺垂體-腎上腺皮質系統功能[12]。還有研究發現皮質醇水平與應激反應嚴重程度相關[13]。本次研究發現，兩組患者術后皮質醇、腎上腺素、醛固酮水平均較術前增高，爾后逐漸降低。而在術后第1d、3d及5d時微創組創傷應激各指標水平均低于開腹組。該結果表明腹腔鏡手術對結腸癌患者造成的創傷應激較開腹手術小。邱東達[14]的比較了右半結腸癌切除術中腹腔鏡手術與開腹手術對創傷影響的影響，與本次研究結果一致。腹腔鏡手術作為微創手術，其導致的創傷較開腹手術小，創傷應激作用也相應減輕。既往有研究認為腹腔鏡手術腫瘤性安全性不及開腹手術，主要考慮切口及trocar孔復發風險較高[15]。本次研究中主要采用以下措施降低復發風險：①常規采用切口保護裝置；②作合適大小的切口，避免拖出標本時產生損傷；③精細操作避免損傷結腸。研究結果顯示，兩組患者局部復發率比較差異無統計學意義，表明合理操作可提高腹腔鏡手術腫瘤性安全性。從遠處轉移率、總體生存率及無瘤生存率三個方面比較兩組患者預后，結果發現上述指標比較差異均無統計學意義。該結果提示在結腸癌手術治療中腹腔鏡手術和開腹手術可取得相似的遠期治療效果。

綜上所述，腹腔鏡手術治療結腸癌預后與開腹手術相近，但手術導致的創傷應激較小。但本次研究樣本量較小，研究結論有待進一步驗證。此外，本次研究未納入TNM Ⅳ期患者，兩種手術對TNM Ⅳ期結腸癌患者創傷應激和預后的影響有待研究。