呂紹光主任治療肝郁型圍絕經期非器質性失眠四種常見癥狀的歸經用藥特點*

陳 婷 李 紅 陳 瑩 馬 坤 陳 翔 鄭姜欽 呂紹光

圍絕經期非器質性失眠是指女性在圍絕經期發生的，與卵巢分泌激素功能開始下降有關的，且持續時間為1個月以上的，睡眠的質/量令人不滿意的疾病。圍絕經期綜合征中非器質性失眠最為突出[1]，隨著社會的發展和進步，越來越多的女性在工作及生活中所承受的壓力也越來越大，使得越來越多的圍絕經期女性出現失眠癥狀，嚴重者甚至出現焦慮、抑郁等心理問題[2]。肝郁型圍絕經期非器質性失眠的常見癥狀包含入睡困難(輾轉反側、甚則徹夜不眠)、時睡時醒(眠淺、易驚醒)、早醒(提前醒，醒后不能再睡)、多夢(亂夢紛紜)四癥。呂紹光主任醫師是全國第三、第四批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，對肝郁型圍絕經期非器質性失眠治療具有豐富的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共收集2017年1月—2018年1月呂紹光主任在福建省立醫院及福建省立醫院金山南院門診治療的肝郁型圍絕經期非器質性失眠患者307例，其中以入睡困難為主癥的患者76例，年齡的平均值(48.40±2.42)歲，FSH平均值(55.1±3.6)U/L；以多夢為主癥的患者79例，年齡的平均值(48.06±3.10)歲，FSH平均值(54.2±2.3)U/L；以時睡時醒為主癥的患者75例，年齡的平均值(48.62±2.70)歲，FSH平均值(57.2±1.4)U/L；以早醒為主癥的患者77例，年齡的平均值(48.46±2.71)歲，FSH平均值(53.1±1.3)U/L。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準圍絕經期診斷參照《婦產科學》[3]；非器質性失眠診斷根據《中國精神科學會精神疾病分類與診斷標準第3版》(CCMD-3,2001)[4]；圍絕經期非器質性失眠常見癥狀診斷標準：參照《精神障礙診斷與統計手冊第5版》(DSM-5)[5]、《睡眠障礙的中醫治療》[6]。

1.2.2 中醫診斷標準不寐診斷標準參照《中醫內科學》[7]，肝郁積分、分級的判斷標準參照朱文峰教授《證素辨證學》[8]。

1.3 納入標準①符合上述中西醫診斷標準者；②經睡眠檢測排除其他類型睡眠障礙；③年齡在40～55歲女性；④肝郁積分≥100分。

1.4 排除標準①凡不符合圍絕經期非器質性失眠納入標準者；②原因不明的陰道不規則出血未治愈者；③雙側卵巢切除、卵巢器質性病變、卵巢功能早衰、乳腺腫瘤者；④有雌、孕激素替代治療史者；⑤合并心腦血管、肝、腎、造血系統等嚴重疾病者；⑥伴有軀體疾病、精神疾病、酒精、濫用藥物所引起的失眠；⑦近2周內有急慢性感染或炎癥，或服用過免疫抑制劑、抗生素藥物，或近期曾輸血治療者。

1.5 方法

1.5.1 數據預處理呂主任治療肝郁型圍絕經期非器質性失眠以逍遙散加減為基礎方，在此基礎上，對4個主要癥狀所用的中藥進行數據挖掘分析。按照《中藥學》[9]及《中藥大辭典》[10]等。在進行數據挖掘前應先將收集的處方中的中藥規范化，如“元胡”規范化后為“延胡索”；“龍牡”規范化后為“龍骨、牡蠣”。

1.5.2 建立數據庫對所收集四癥的病例處方進行分類整理，按四癥分類的中藥名分別輸入Excel數據軟件，對四癥所用藥物的歸經進行錄入整理：藥物歸經以“心經、肝經、脾經、肺經、腎經、大腸經、小腸經、心包經、三焦經”作為變量，采用二值量化處理，出現的賦值為1，未出現的賦值為0。

1.5.3 數據統計分析分別計算肝郁型圍絕經期非器質性失眠每種主要癥狀所用處方中中藥的使用頻數、頻率，分析出每種主癥所用的前10味中藥，并對藥物的歸經分別進行分析。

2 結果

2.1 單味藥分析結果

2.1.1 入睡困難藥物排名見表1。

表1 入睡困難高頻藥物前10位頻數

2.1.2 多夢藥物排名見表2。

表2 多夢高頻藥物前10位頻數

2.1.3 時睡時醒藥物排名見表3。

表3 時睡時醒高頻藥物前10位頻數

2.1.4 早醒藥物排名見表4。

表4 早醒高頻藥物前10位頻數

2.2 歸經頻數分析結果

2.2.1 入睡困難藥物歸經分析可見呂主任臨證處方中，治療入睡困難之藥物，歸經最多為手少陰心經，可以推斷，呂主任認為入睡困難患者病位多在心。見表5。

表5 入睡困難歸經頻數表

2.2.2 多夢藥物歸經分析可見呂主任臨證處方中，治療多夢之藥物，歸經最多為足厥陰肝經，可以推斷，呂主任認為多夢患者病位多在肝。見表6。

表6 多夢歸經頻數表

2.2.3 時睡時醒藥物歸經分析可見呂主任臨證處方中，治療時睡時醒之藥物，歸經最多為手太陰肺經，可以推斷，呂主任認為時睡時醒患者病位多在肺。見表7。

表7 時睡時醒歸經頻數表

2.2.4 早醒藥物歸經分析可見呂主任臨證處方中，治療早醒之藥物，歸經最多為足少陰腎經，可以推斷呂老認為早醒患者病位多在腎。見表8。

表8 早醒歸經頻數表

3 討論

《黃帝內經》記載不寐病癥為：“目不瞑”“不得臥”“不能眠”。而肝郁型圍絕經期非器質性失眠成為困擾許多圍絕經期女性的突出癥狀。現代醫家對肝郁型圍絕經期非器質性失眠的治療均有豐富的臨床經驗。賈躍進主任[11]認為女子以陰血為本，以氣為用，《臨證指南醫案》中有“女子以肝為先天”之說，經孕產乳耗損肝血和腎陰，且女子七七前后，沖任虛損，天癸竭，且肝腎同源，肝血不足，疏泄失調，則肝陰虛損，肝陽上亢，陽不入陰，擾亂心神而失眠。治以滋腎平肝，解郁安神，方用二仙湯合丹梔逍遙散加減。翁庚民主任[12]認為七情易擾神明，圍絕經期女性感受來自社會及家庭多重壓力，情緒緊張，易形成肝郁，肝郁日久則化火，肝不藏魂，則失眠；且《黃帝內經》云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭。”可見圍絕經期時，女性天癸將竭，精血漸虧，沖任二脈血少。肝血也相應不足，則魂不安、神不寧而失眠，治以疏肝養血安神法。目前，醫家對肝郁型圍絕經期非器質性失眠的病因、病機尚未形成共識，而呂紹光主任在逍遙散加減基礎上，將肝郁型圍絕經期非器質性失眠的常見癥狀做為切入點，總結其常見癥狀的用藥及歸經特點，進行癥證結合論治。

本研究結果顯示：①入睡困難的臟腑辨證之病位多在于“心”。心，謂之藏神之所，陽氣之宅，而神亂浮游，不舍于心，故而不寐。肝郁型圍絕經期具有陰陽失調、氣血逆亂病理特點，心之陰陽失衡，心神亂，則不可入睡。②多夢之臟腑辨證之病位多責之于“肝”。圍絕經期女性多有心煩、易怒等情志不遂之癥狀，此為肝郁之癥，肝郁久化火，故而肝魂不安，以致眠不寧，寐而多夢。《普濟本事方補遺·卷一》曰：“肝不受外邪，臥則魂舍于肝，神靜而寐安。若肝有邪，臥則肝魂不歸若魂揚離體”，且有《證治準繩·類方》記載一醫案謂：“人魂藏于肝，肝不藏血，則魂失所養，故交睫則苦魘”，指出肝不藏魂則多夢。呂主任對多夢基理論述與之相契合。③時睡時醒之臟腑辨證病位多責之于“肺”。圍絕經期女性因其陰陽失調、元氣不足，易受外邪侵擾，肺受外邪(肺素有熱、肺家有痰、肺燥液干、肺家有寒)，肺氣逆不降，又因肺氣虛不收降，以致肺壅。肺為魄之舍，肺氣不利，而魄不可舍肺，魂魄不定，故睡臥不寧。《靈樞·淫邪發夢》曰：“魂魄不安于舍，飛揚不定，臥而不安”。“肺不藏魄”于不寐病中則見惕惕然如驚，常令人易寤等為主的不寐。④早醒之臟腑辨證病位多在于“腎”。腎屬水，可藏五臟、六腑之精。故腎，藏精之本，性命之根、志之舍也，故而腎虛精虧，則志不養。女子七歲腎氣始盛，而七七任脈虛，天癸竭。腎精虛衰，腎志失養，志不守于腎舍，則不安寐。又因腎陰陽虛衰，寐者：入夜則陰盛，陽入陰則靜，故而寐；早寤者：因凌晨陰氣漸退，陽氣漸盛，體內陰氣虛，陽氣不被陰所制約，陽氣自動，腎志失養，而為其所擾，遂離腎舍，則發為早醒。

綜上所述，呂主任治療肝郁型圍絕經期非器質性失眠以逍遙散加減為基礎方，在此基礎上，分別對其主要四癥進行癥證結合論治，細化了中醫對肝郁型圍絕經期非器質性失眠的治療方法，對臨床治療具有指導意義。