從肺脾腎辨治梅核氣體會

劉 喬

梅核氣是指咽中異物感，如有梅核梗阻，咯之不出，咽之不下為主要特征的咽部疾病[1]。咽中梗阻感，多在吞咽動作尤其是吞咽唾液時感覺明顯，不影響進食，時發時止，多無器質性病變存在，也無明顯地域性，無論男女，一年四季均可發生，現代醫學多將本病歸為咽異感癥、咽神經官能癥或癔球癥等。

1 中醫對本病的認識

梅核氣的最早認識見于《黃帝內經》，《靈樞·邪氣臟腑病形》中“膽病者，善太息……心下澹澹，恐人將捕之，嗌中介介然，數唾”所描述的癥狀和梅核氣咽部梗塞感的癥狀相同。漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》所述“婦人咽中如有炙臠”的癥狀，提出“半夏厚樸湯”的治法，雖未言病機，但從“半夏厚樸湯”組成功用可知為痰氣互結而設。后世醫家亦多認為梅核氣乃痰氣互結于咽喉所致，如隋·巢元方《諸病源候論·卷三十九·婦人雜病諸候三·咽中如炙肉臠候》云：“咽中如有炙肉臠者，此是胸膈痰結，與氣相搏，逆上咽喉之間，結聚，狀如炙肉之臠也。”[2]明·孫一奎《赤水玄珠·卷三》[3]明確指出：“生生子曰：梅核氣者，喉中介介如哽狀。又曰：痰結塊在喉間，吐之不出，咽之不下者是也。”由上可知，痰氣互結學說是古代醫家認識梅核氣病因病理的主要觀點，至于梅核氣“痰”與“氣”互結的原因，則未加深論，現代醫家多認為與肝郁有關，臨證多以疏肝行氣、辛散通利之劑，然驗之臨床亦常有乏效，故筆者欲拋磚引玉，從肺脾腎所致梅核氣的病因來辨治，現將臨床體會總結如下，尚祈指正。

2 病因病機

2.1 肺失宣降肺主一身之氣，調節全身氣機，宣降失常，則呼吸不勻，氣道不暢，如《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺”。肺為水之上源，輸布運行水液，宣降失常，則體內水液代謝紊亂，痰濕水飲停聚。而痰可隨氣機升降，到達身體各處，如《丹溪心法》[4]云：“痰之為物，在人身隨氣升降，無處不到，無所不至。”喉屬肺系，乃肺氣通行之門戶，且手太陰肺經經別“循喉嚨”，肺氣上通于咽，咽喉受肺之氣陰的濡養，宣降正常，則氣道通暢，呼吸調勻，宣降失司則肺氣不舒，肺不布津，氣聚水停，痰氣凝滯于咽，形成梅核氣。

2.2 脾失健運脾胃為后天之本，氣血化生之源，主運化水液及水谷精微，為氣機升降之樞，咽屬胃系，司吞咽，為水谷入胃必經之路，為“脾胃之候”[2]，從經絡循行上來看，足太陰脾經“挾咽連舌本”“貫胃屬脾絡嗌”，咽喉以通為用，若脾化生有源，升降有序，氣機條暢，清升濁降，則氣血沖和，咽道通暢，喉門舒利。若脾失健運，氣血不足，升降失常，氣機不暢，則痰濕壅滯，咽喉不利，咽喉堵悶不爽，久而不愈。[5]

2.3 腎失氣化腎主水，體內水液的輸布排泄需要腎中精氣的氣化來推動，即《素問·逆調論》曰：“腎者水臟，主津液”。《靈樞·經脈》曰：“足少陰腎脈，其支者，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨”，若腎陽虧虛，蒸騰氣化無力，則寒水內停；沖脈下連少陰，沖氣循經上逆，挾寒水上犯，結于咽喉，發為梅核氣。如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》[6]曰：“反言胸中痛，氣上沖咽，狀如炙肉，當微咳喘……師曰：寸口脈沉而緊，沉為水，緊為寒，沉緊相博，結在關元，始時尚微，年盛不覺，陽衰之后，榮衛相干，陽損陰盛，結寒微動，腎氣上沖，咽喉塞噎。”

3 辨證論治

3.1 從肺論治肺經余熱未清，耗氣傷陰或腎陰不足，虛火內生，肺熱腎火循經上結于咽喉，煉液為痰，氣機郁滯，痰氣互凝為梅核氣。臨床上多見咽喉梗阻不適，伴咳痰白黏難咳，或咽癢干咳無痰，口渴咽干，舌紅少津。治宜養陰清肺利咽，降氣化痰散結。方宜選麥門冬湯，此方出自《金匱要略》[6]，原方主治“火逆上氣, 咽喉不利,止逆下氣”。方由麥冬七升、半夏一升、人參三兩、甘草二兩、粳米三合、大棗十二枚組成。方中重用麥冬七升，清肺胃伏熱虛火，甘寒滋潤肺胃，用半夏降氣化痰，僅取一升是因其性辛溫燥烈與虛火津傷不宜，在七倍麥冬作用下，半夏之燥性被抑而降逆之性存，降肺逆又不傷陰津，而麥冬性平和，非大劑不能治陰虛虛火之證，如《本草新編》[7]云：“但世人未知麥冬之妙用，往往少用之而不能成功為可惜也。不知麥冬須多用，力量始大，蓋火伏于肺中，爍于內液，不用麥冬之多，則火不能熄矣。”“咽喉不利”乃陰虛氣逆，挾痰于咽所致，麥冬配半夏，滋陰、降逆、化痰，三管齊下，“不利”必除。另肺胃陰傷之時已有肺胃氣傷并存，故用人參、甘草、大棗、粳米建中氣，生津液，同時土為金之母，培土生金也有益于肺氣陰的恢復。諸藥合用，共奏養陰清肺，降氣化痰之效，若口渴咽干甚者，還可加用百合、石斛滋養肺腎，咽痛甚者可加射干、連翹、山豆根清熱利咽止痛。臨證之時，梅核氣辨為肺氣陰耗傷，虛火氣逆挾痰于咽者，即可使用。

3.2 從脾論治飲食不節，勞逸所傷或素體脾虛之人，升提無力，以致咽喉氣道之氣間斷不接，脾失健運，無以運化水液，痰濕內生，結聚咽喉，而成梅核氣，如《景岳全書》[8]云：“脾胃受傷，病邪雖去而中氣未復……胸喉中若有所哽如梅核氣者，此中本無停積，但以陽氣未舒，陰翳作滯，胃氣太虛，不能運化而然”。臨床可伴神疲乏力，氣短懶言，舌淡紅少苔，脈沉遲無力等。治宜升陽健脾，順氣化痰，方可選升陽順氣湯，升陽順氣湯出自李東垣《內外傷辨惑論》[9]，方中重用黃芪、人參補脾氣，升麻、柴胡引胃中清氣上行，半夏、陳皮降氣和胃化痰,草豆蔻、神曲、生姜溫中消食順氣，當歸調和氣血，少佐黃柏瀉陰分之伏火。諸藥合用，中氣足則咽喉之氣順暢無阻，凡脾氣虛，升提無力，痰凝于咽所致梅核氣，均有明顯療效。若脾失健運日久，脾陽虛衰,水濕聚而成飲，飲阻氣機，飲氣上逆，則循經上沖咽喉，堵悶如窒，凌心則悸，射肺則咳，臨床常伴胸悶心悸，短氣，四肢不溫，胸腹滿悶，大便溏薄，身體困重，舌淡苔水滑，脈沉緊等，治宜取“病痰飲者，當以溫藥和之”[6]之法。方宜選苓桂術甘湯，此方出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[10]，原方主治“心下逆滿, 氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”，由茯苓四兩、桂枝三兩、白術二兩、炙甘草二兩組成。方中甘淡之茯苓為君，健脾利水，滲濕化飲，桂枝溫陽降沖為臣，《長沙藥解》[11]言桂枝“升清陽之脫陷，降濁陰之沖逆”，兩藥合用，溫陽以助化飲，化氣以資利水，對于水飲隨氣上沖于咽喉所致的梅核氣，實有溫化滲利降沖之功，佐以白術，健脾燥濕，助脾運化，使以甘草，益氣和中，調和諸藥。故臨床上見梅核氣是脾陽虛，土不制水，水飲內聚，循經上沖于咽所致，即可選用此方。

3.3 從腎論治腎為先天之本，真陰真陽所在之處，為機體氣化之根本，腎脈上貫咽喉，一旦腎陽不足，命門火衰，則咽喉肌膜失溫；氣化失常，水液失調，則寒水內生，上沖于咽，臨床可見自覺有氣上沖咽喉，吞咽如梗，緊悶如箍，微咳喘，時有畏寒肢冷，面浮脛腫，大便溏，小便清長，舌淡胖苔白潤，脈沉細弱等。治宜溫補腎陽，化氣行水，可選金匱腎氣丸。此方首載于《金匱要略》[6]，是補腎的祖方，方內重用生地黃補腎益精，山萸肉、山藥滋肝補脾，肝脾氣充，則腎精有源，腎精閉藏之性得固,附子、桂枝辛熱入腎，于水中補火，溫助腎陽，升發少火，鼓舞腎氣，《刪補名醫方論》[12]云：“此腎氣丸納桂、附于滋潤劑中十倍之一，意在微微生火，則生腎氣也。”佐以澤瀉、茯苓滲濕泄濁，牡丹皮活血化瘀，行血脈以通調水道。全方八味，溫而不燥，滋而不膩，陰中求陽，補腎陰以生腎氣，腎氣足以行溫化水飲之功。還可少佐半夏、陳皮降氣祛痰利咽，收效更速。遇梅核氣辨為腎陽虧虛，寒水上沖者，即可用之，常效如桴鼓。

4 驗案舉隅

案1張某，男，40歲，教師。2017年4月27日初診。咽中如有異物梗阻4月余，患者5月前因發熱，體溫最高38.6 ℃，咳吐黃黏痰。就診于天津紅橋醫院，查血常規(具體數值不詳)及胸片后確診為“支氣管炎”，口服“頭孢克洛、清肺消炎丸”3 d后熱退，仍有咳嗽黃痰，自服“清肺消炎丸”5 d，咽喉異物感、干咳少痰癥狀未愈，4個月中多次就醫，諸多醫生用清肺化痰，疏肝理氣等法，咽部梗阻始終未減。刻癥：咽喉異物感，干咳少痰，咳痰不爽，口干咽燥，乏力，口渴，手足心熱，舌紅少苔，脈虛數。辨為肺陰虛氣逆，挾痰于咽，治以麥門冬湯加減，處方：麥冬70 g,黨參15 g，甘草15 g，清半夏10 g,桔梗10 g,玄參10 g,大棗4枚。3劑后咽喉異物感減輕，口燥咽干緩解，脈較前有力，藥已中的，效不更方，再進7劑，藥后諸癥消失，咽喉清利，囑其后用麥冬、黨參、枸杞子代茶飲，忌食辛辣。

按：患者為教師，長期講課耗氣傷津，是肺氣陰虛的體質，5個月前外感熱病后肺經余熱未清，氣陰耗傷遷延未愈，咽喉失其濡養而燥痰凝結，肺主氣，司呼吸，為清虛之臟，受陰虛虛火所犯，氣機不能暢達，肺失宣降，氣逆于上，予養陰潤肺之法，諸癥消失。

案2顏某，女，54歲，保潔工人。2018年12月19日初診。喉中物梗十余年，遇勞累加重，休息后減輕，面色萎黃，乏力，少氣懶言，舌淡紅苔薄白膩，脈沉弦，平素心情舒暢，納可，寐安，小便可，大便溏。辨為脾虛證，治以升陽順氣湯，5劑后乏力癥狀好轉，咽中異物感未見減輕。2018年12月26日二診，細問知患者喉梗發作時如有氣上沖，并伴有胸悶，畏寒肢冷，雙下肢輕度水腫，思其舌水滑欲滴，切其脈沉弦,偶有結象。辨為脾陽虛，水氣上犯。處方：茯苓30 g,桂枝12 g，生白術10 g，炙甘草10 g。3劑后患者訴喉中堵塞感減輕，胸悶減輕，四肢仍冷,上方加附片9 g,肉桂6 g，七劑后喉中清爽順暢，諸癥皆瘥，隨訪1個月，患者訴喉中未出現堵塞感。

按：患者喉梗發作時如有氣上沖，偶有胸悶，畏寒肢冷，雙下肢輕度水腫，舌水滑欲滴，脈沉弦，此為中陽不運，水不化氣而內停，成痰成飲，上泛胸咽所致，再者心陽虧虛，坐鎮無權，水氣因之上沖，則見胸悶，心悸等心病證候，用苓桂術甘湯溫陽化飲，化氣利水，附片、肉桂復心腎陽氣，使中陽得運，寒水得制，痰飲得化，故獲效。

案3王某某，女，66歲，退休工人。2018年3月2日初診。自訴近2年來咽部異物感，時作時止，不影響吞咽，曾做喉鏡檢查未見異常，多處就醫，屢服疏肝理氣之品，仍反復發作，并出現頭暈，乏力，夜尿多等癥，刻診見神疲乏力，形胖，面色白，時短氣，咽黏膜色淡，咽后壁淋巴濾泡增生，脛前水腫(+)，夜尿3次/d，舌淡紅胖大，苔薄白潤，脈沉細。治宜溫腎化氣，化痰降逆，方用金匱腎氣丸合二陳湯。處方：生地黃30 g，山藥15 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，桂枝10 g，炮附片10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，甘草10 g。水煎服，每日1劑。服7劑后頭暈，短氣消失，咽部異物感減輕，夜尿減1次/d。效不更方，再進7劑，諸癥消失，再服金匱腎氣丸中成藥鞏固療效，1個月后隨訪未復發。

5 小結

綜上所述，梅核氣基本病機是痰氣互結，然痰乃病之標，非病之本，明·王綸《明醫雜著·化痰丸論》[13]云：“痰之本，水也，源于腎；痰之動，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺。”肺主氣，司呼吸，若宣降失常，則氣過不利，津液不布，咽道不暢；脾胃主升清降濁，為生痰之源，若脾腎陽虛，健運失常，則土不制水，痰濁之氣上凝于咽；腎主水，蒸騰氣化津液，若腎陽不足，氣化不利，寒水上沖，循經脈留滯咽喉，結聚不散，則成梅核氣。梅核氣責于肝，但不拘泥于肝，與肺脾腎關系密切，且非半夏厚樸湯一方專用，臨床忌先入為主，習以為常，單用順氣化痰不是治本之法,應追本溯源使病臟之氣通降順暢,標本兼施。觀其脈癥，法隨證立，方從法出，如此治則無過，診則不失矣。