舌肌康復器聯合吞咽康復治療腦卒中病人口腔期吞咽障礙的療效觀察

黃 潔，陳曉鋒，李思明，廖洪全

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發癥之一，調查顯示45%～65%的腦卒中病人存在不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙導致誤吸的發生率為33%[2]，且易出現吸入性肺炎、脫水、營養不良甚至死亡等并發癥，嚴重影響病人生存、生活質量[3]。很多吞咽障礙病人都伴有不同程度的流涎，增加了病人的自卑感，降低了生活質量。目前由于吞咽障礙的病理機制及影響因素尚不清楚，治療率偏低，且受專業康復醫師不足，病人依從性不高等因素的影響，導致目前吞咽障礙療效欠佳。因此，尋求行之有效的吞咽障礙的治療方法迫在眉睫。本研究探討舌肌康復器聯合吞咽康復治療腦卒中后口腔期吞咽障礙的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1月—2016年12月廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院康復病區收治的口腔期吞咽障礙腦卒中病人90例。 納入標準：①經頭顱CT或磁共振(MRI)證實為腦出血或腦梗死，并符合2005年《中國腦血管病防治指南》的診斷標準[4]；②經吞咽電視透視檢查(videofluoroseopy， VF)證實為口腔期吞咽障礙；③洼田飲水試驗評級為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級；④無智力障礙、意識障礙，能夠跟隨康復指導進行訓練；⑤右利手；⑥病人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①有心肺功能衰竭，生命體征不穩定，不能配合VF檢查者；②有完全性失語、感覺性失語，不能配合VF檢查及康復治療者；③口腔及咽喉占位病變。90例病人按照隨機分配方式，每組30例，分為對照組(A組)、吞咽康復訓練組(B組)、聯合治療組(C組)，3組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

1.2 治療方法 A組采用常規神經內科治療。B組采用神經內科治療及吞咽康復治療。首先康復師根據臨

床吞咽障礙評估表[5]對病人行徒手評估吞咽功能，分為直接評估和間接評估兩部分。直接評估包括唇、舌、軟腭、下頜運動；間接評估包括飲水試驗及進食過程。根據評估結果選擇相應的康復訓練：①使用新Bobath技術放松、牽伸、刺激吞咽相關肌群；②冰刺激：用冰的濕棉簽反復刺激舌根、咽喉壁、咽腭弓和軟腭等部位，以改善口腔感覺及咽反射；③門德爾松手法：可提高喉上抬的幅度和時長，增加環咽肌開放的時長和寬度，從而改善整體吞咽的協調性；④上聲門吞咽法：深吸一口氣后閉氣，保持閉氣狀態，同時做吞咽動作(1個或2個)，吞咽后立即咳嗽，從而保護氣道，預防誤吸；⑤訓練呼吸，使用呼吸訓練器進行訓練，從而提高吞咽時的呼吸控制能力；⑥閉鎖聲門訓練：教導病人大聲發英文音標“a”“i”，訓練聲門自主開關能力；⑦強化腹肌，練習腹式呼吸，進行咳嗽訓練，如腹式呼吸5～10 s，咳嗽1次。有助于去除殘留在咽部的食物及增強呼吸功能；⑧評估病人可以治療性進食后，為病人制定合理性狀的飲食，引導病人取正確進食體位。

C組：吞咽康復訓練和舌肌康復器進行聯合康復治療。舌肌康復器訓練方法：①口腔感覺刺激，將舌肌康復器吸嘴放置唇間、舌面、上顎、雙側頰黏膜，用手擠壓康復器吸球，吸嘴依次吸住以上部位并做摩擦運動；②訓練舌肌運動，使康復器吸嘴吸住舌頭，輕度牽拉，做收縮、上下、左右運動，并做抗阻訓練，將吸嘴放于舌與上顎間，用舌頭擠壓吸嘴，重復10～20次；③訓練口顏面肌群，將吸嘴放于唇間，引導病人唇部用力，擠壓吸嘴，并保持嘴角上翹，動作保持5 s；使病人口含吸嘴，做收頰吮吸吸嘴運動，而后用牙齒反復交替咬嚼吸嘴，動態動作重復10～20次。

1.3 觀察指標及療效評定標準 3組病人分別于治療前、治療后2周及治療后4周由同一位治療師分別采用洼田飲水試驗[6]及藤島一郎吞咽障礙標準[7]對吞咽功能進行分級及評分。

1.3.1 洼田飲水試驗 病人端坐位下飲30 mL溫水，依據嗆咳與飲水情況分級。I級(1分)：5 s內1次順利咽下；Ⅱ級(2分)：5～10 s內分2次及以上咽下，無嗆咳；Ⅲ級(3分)：5～10 s內1次咽下，有嗆咳；Ⅵ級(4分)：5～10 s內分2次以上咽下，有嗆咳；Ⅴ級(5分)：5 s內不能咽完且有嗆咳。療效評定標準。顯效：評分1分；有效：評分2分；無效：評分3分。

1.3.2 藤島一郎吞咽障礙標準 1分：不適合任何吞咽訓練，不能經口進食；2分：僅適合基礎吞咽訓練，仍不能經口進食；3分：可進行攝食訓練，但仍不能經口進食；4分：在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養；5分：1種或2種食物經口進食，需部分靜脈營養；6分：3種食物能經口攝食，需部分靜脈營養；7分：3種食物能經口攝取，不需靜脈營養；8分：除特別吞咽的食物外，均可經口進食；9分：可經口進食，但需臨床觀察指導；10分：正常攝食吞咽能力。基本痊愈：得分≥9分；顯效：提高評分6～8分；有效：提高評分3～5分；無效：提高評分≤2分。

2 結 果

2.1 3組洼田飲水試驗療效比較(見表2)

表2 3組洼田飲水試驗療效比較

2.2 3組藤島一郎吞咽障礙評分療效比較(見表3)

表3 3組藤島一郎吞咽障礙評分療效比較

3 討 論

吞咽是指食物經咀嚼形成食團由口腔經咽和食管入胃的整個過程。吞咽是極其復雜的生理反射過程，分為4期：口腔準備期、口腔轉運期、咽期、食管期[8]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌軟腭、咽喉、食管等器官結構和(或)功能受損，不能安全有效地把食物由口運送到胃內的一種臨床表現。其癥狀表現包括唇閉合無力、流涎、進食或飲水從口角漏出、唾液在口咽部聚集吞咽后有口內食物殘留、仰頭吞咽、鼻返流、咀嚼費力、食物從口運送至胃困難、誤吸至氣管引起嗆咳。輕者進食或飲水時出現嗆咳，重者進食不能滿足身體需求，需依靠鼻飼管注食或靜脈補液等[9]。

腦卒中后吞咽障礙多發生在口腔期和咽期，很少發生在食管期[10]，因此，吞咽康復主要治療口腔期和咽期的問題，口腔期吞咽障礙包括運動障礙和感覺障礙兩部分。

口腔期運動障礙主要由腭、舌運動障礙引起[11]。龍耀斌等[12]研究發現，咽期吞咽障礙主要是咽喉部結構運動障礙及相互運動不協調所致。軟腭與咽后壁隆起所形成的“咽嵴”接觸不緊密，吞咽時不能正常地關閉鼻腔與封閉咽腔，易造成鼻腔返流，且不能形成正常的咽腔壓力梯度，不利于推動食物往下的運送。軟腭上抬發生障礙會導致食物返流至鼻腔或者提前進入咽部，發生誤吸。而流涎、食物流出唇外的主要原因是唇運動的障礙及口腔肌肉協調功能障礙，使吞咽過程起始期至口腔期受阻，且嘴唇也不能同步閉合[13]。舌在吞咽過程中負責食物在口腔內的轉運。舌壓(由舌與硬腭緊密接觸所產生的壓力)是吞咽過程中食物從口腔運輸至咽部的最大動力，同時為判斷舌體運動功能是否正常的重要指標[14]。舌壓降低會影響舌對口腔食物的控制作用，并會妨礙上腭和舌背面對食物的運送，延緩咽反射的啟動，從而引發吞咽障礙[15]。由此可見，舌的功能在吞咽過程中是至關重要的[16]。

口腔期口腔感覺功能的恢復也非常重要。感覺障礙表現有：①口腔感覺減弱，導致面頰部殘存食物殘渣，食物長時間含在口中、食物外溢、流涎；②咽反射減弱或消失，節律性吞咽無法產生，導致吞咽啟動延遲或困難。口腔期吞咽障礙對食物在口腔中的控制不佳，特別是進食流質食物，易出現仰頭吞咽或者發生誤吸。因此，口腔感覺的恢復能提高病人對食物的敏感度，加快吞咽啟動，減少食物在口腔內的殘留[17]。

本研究觀察顯示，洼田飲水試驗療效及藤島一郎吞咽障礙評分療效比較，吞咽康復訓練及聯合治療均對口腔期吞咽障礙有效，但聯合治療療效更佳。舌肌康復器訓練可增加唇、舌、頰及口腔感覺，增強吞咽相關肌肉的肌力及運動協調性，擴大舌的活動范圍，從而增加舌對食物的控制力及傳送力，防止咽下肌群發生失用性萎縮，舌肌康復器訓練可以改善口腔感覺及舌肌的運動。

舌肌康復器聯合吞咽康復訓練可有效改善口腔期吞咽功能，并能縮短治療時間，從而降低吸入性肺炎、營養不良，甚至死亡等并發癥的發生率，提高病人的生活質量。