高效抗逆轉錄病毒治療后脂肪分布異常HIV/AIDS患者的HIV相關神經認知功能障礙發生情況及其影響因素▲

黎彥君 熊 燕 黃金萍 黃秀金 歐 健 吳念寧

(廣西南寧市第四人民醫院，南寧市 530023，電子郵箱：124961407@qq.com)

高效抗逆轉錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART)可良好控制HIV感染者/AIDS患者(HIV/AIDS患者)的病情，但長期服藥會出現如脂肪營養不良綜合征等表現[1]。脂肪營養不良綜合征表現為代謝異常和脂肪重新分布，其中脂肪重新分布表現為向心性脂肪沉積和周圍皮下脂肪萎縮。有研究顯示，HAART后出現脂肪代謝異常的HIV/AIDS患者可出現HIV相關神經認知功能障礙(HIV-associated neurocognitive disorder,HAND)[2]。但HIV/AIDS患者脂肪分布異常與HAND是否具有相關性，目前國內外的研究較少。因此，本研究通過分析HAART后脂肪分布異常HIV/AIDS患者HAND的發生情況及其影響因素，以期為HIV/AIDS患者的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～12月在我院門診就診或住院、診斷為脂肪分布異常的HIV/AIDS患者40例為觀察組，同期選擇無脂肪分布異常的40例HIV/AIDS患者為對照組。觀察組中，HIV感染者32例，AIDS患者8例；男性26例，女性14例，年齡(38.23±11.42)歲；對照組中，HIV感染者31例，AIDS患者9例；男性21例，女性19例，年齡(36.65±9.62)歲。納入標準：(1)經酶聯免疫吸附試驗篩查HIV陽性，及免疫印跡試驗檢測確診為HIV-1抗體陽性。(2)年齡18～60歲，接受HAART治療5年以上且依從性良好，病毒載量控制良好(<200拷貝/mL)，CD4+T淋巴細胞計數>200個/μL[3-4]。(3)對本研究內容知情同意，且自愿參與本研究。排除標準：既往或現在合并有中樞神經系統機會性感染者；有活動性肺結核者；吸毒、酗酒者；合并嚴重或未治療的精神疾病、有重要器官嚴重疾病者；不能配合量表檢測者。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 脂肪分布異常的診斷標準[5](1)脂肪沉積：表現為項背部、腹部內臟脂肪增生，項背部脂肪增多；少數患者乳房增大；(2)脂肪萎縮：表現為四肢、臀部及顏面部脂肪減少，肌肉萎縮，臉頰和眶周凹陷等；(3)腰臀比增加：男性≥0.95，女性≥0.8。符合以上一條即可診斷。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集及體格檢查：收集指標包括性別、年限、性取向、受教育年齡、HIV抗體確證時間、HAART累計治療時間、基線及入組時CD4+T淋巴細胞計數。在BCA-1C人體成分分析儀[同方健康科技(北京)有限公司]中輸入患者姓名、性別、年齡、身高后自動測量研究對象全身成分分布情況，自動生成人體成分分析報告，報告內容包括體重、體脂百分比、體質指數、腰臀比、內臟脂肪分析、體型判定等指標。

1.3.2 認知功能評估：采用蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)量表[6]評定所有研究對象的認知功能。該量表包括視空間與執行能力(連線1分、立方體1分、畫鐘3分)、命名(3分)、注意力與計算力(數字順背1分、數字倒背1分、警覺性1分、連續減七3分)、語言(復述2分、流暢性1分)、抽象能力(詞語相似性2分)、延遲回憶(5分)、定向力(日期1分、月份1分、年代1分、星期幾1分、地點1分、城市1分)，滿分為30分?？偡?26分則判斷為HAND；如果受試者受教育年限小于12年，再加1分以校正文化程度的偏倚，即總分<27分則判斷為HAND。

1.3.3 實驗室檢查及影像學檢查：檢測所有入組患者的血脂(三酰甘油、總膽固醇、HDL、LDL)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、CD4+T淋巴細胞亞群計數及病毒載量。病毒載量采用美國羅氏公司的羅氏Cobas TaqMan48實時熒光定量PCR分析儀進行檢測，最低檢測下限為20 拷貝/μL；CD4+T淋巴細胞亞群計數采用美國BD公司的BD FACS Calibur流式細胞儀進行檢測；血脂、空腹血糖及糖化血紅蛋白均采用日本日立公司的LABOSPECT 008 AS 全自動生化分析儀進行檢測。各項目的檢測試劑均使用儀器公司提供的配套試劑，所有試劑均在有效期內使用。采用美國GE公司全數字攝像系統進行胸部DR檢查，依據《肺結核診斷和治療指南》[7]排查是否有活動性肺結核。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者HAND檢出情況及臨床資料比較 觀察組中共檢出HAND 19例(47.5%)，對照組中檢出HAND 12例(30.0%)，兩組患者的HAND檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者的體質指數、MoCA量表總分比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，而其他資料差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。兩組患者胸部DR片均未見異常。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 觀察組中HAND者與非HAND者的臨床資料比較 與非HAND者比較，HAND者年齡更大，基線和入組時CD4+T淋巴細胞計數更低(均P<0.05)。兩組患者其他臨床資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 觀察組中HAND者與非HAND者的臨床資料比較

2.3 觀察組患者發生HAND的多因素分析 以是否發生HAND(0=否，1=是)為因變量，年齡(<40歲=0，≥40歲=1)、基線CD4+T淋巴細胞計數(≥200個/μL=0，<200個/μL=1)、入組時CD4+T淋巴細胞(>400個/μL=0，≤400個/μL=1)為自變量，納入Logistic回歸模型分析。結果顯示，年齡、基線CD4+T淋巴細胞計數是觀察組患者發生HAND的影響因素(均P<0.05)，見表3。

表3 多因素分析結果

3 討 論

HAART引起的脂肪營養不良綜合征表現為脂肪分布異常和脂代謝異常。其中，脂肪分布異常包括脂肪堆積和脂肪萎縮，表現為腰臀比增加，腹部脂肪主要集中于內臟而皮下脂肪萎縮，優先消耗皮下脂肪組織而不伴有體重的顯著減少[8]。脂肪分布異常大多伴隨代謝異常，其與胰島素抵抗及其他代謝紊亂也密切相關，且還可增加發生心腦血管并發癥的危險。Hadigan等[9]發現以皮下脂肪萎縮為主的HIV感染者發生心肌梗死的危險性更高。而合并心血管疾病及代謝性疾病、胰島素抵抗、HIV感染相關并發癥的HIV感染者均可能出現HAND[10]。HAND經積極治療后，HIV相關性癡呆的發生明顯減少，但輕度HAND(包括無癥狀神經認知功能損害和輕度神經認知功能疾病)的發生仍有增加的趨勢[11]。有學者發現脂肪代謝異常與年齡相關性認知功能下降有關[12]，而目前國內外少見關于脂肪分布異常與HAND之間相關性的研究。本研究結果顯示，無脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中，有30%的患者合并認知障礙，與國內外研究結果[13-14]相似，且脂肪分布異常者認知功能損害發生率接近50%，高于無脂肪分布異?；颊?，但差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與樣本量不足有關。然而，觀察組MoCA量表總分低于對照組(P<0.05)，這提示脂肪分布異?？赡軙又豀IV/AIDS患者HAART后的認知功能。

有研究顯示，HIV感染者神經認知功能損害可能的危險因素包括高病毒載量、長感染時間、CD4+T淋巴細胞<200個/μL、受教育年限短、年齡大、既往有HIV中樞神經系統感染、女性等[15-16]。為了更好地防止HIV/AIDS患者發生HAND，我們在脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中進一步分析HAND發生的影響因素，結果顯示，年齡、基線CD4+T淋巴細胞計數是HIV/AIDS患者發生HAND的獨立危險因素(均P<0.05)，即年齡越大、基線CD4+T淋巴細胞計數越低，HIV/AIDS患者發生HAND的風險越高。年齡增加是HIV感染者發生HAND的獨立危險因素，有研究證實老齡化與HAND發病率的呈正相關[17]。經有效抗病毒治療后，不同認知功能患者病毒抑制的效果相當，但不同個體免疫功能恢復可存在較大差異，本研究結果顯示，在脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中，HAND者基礎免疫水平明顯偏低，而且經長期抗病毒治療后其免疫功能恢復能力明顯不如認知功能正常者，與國內外研究[13,18]結果相似。因此，在脂肪分布異常的HIV/AIDS患者中，年齡和CD4+T 淋巴細胞水平可能是判斷HAND的預測指標，應定期觀察此類高危患者的神經認知功能，及早進行干預及治療。受教育水平也可影響HIV感染者的神經認知功能，研究表明受教育不超過12年的HIV感染者出現HAND的比例為38%，而接受過12年以上教育的HIV感染者出現HAND的比例則下降至17%[19]，但目前尚不能確定受教育水平與HAND是否存在直接關聯[20]。

綜上所述，HAART后脂肪分布異常的HIV/AIDS患者的HAND發生率較高，其認知功能差于無脂肪分布異常者，其中年齡較大、基線CD4+T淋巴細胞計數低下者更易發生HAND。本研究受樣本量較小的限制，只對脂肪營養不良綜合征中出現脂肪分布異?；颊哌M行研究，今后將加大樣本量，并對脂肪代謝異?；颊叩恼J知功能狀況進行更深一步的研究以確保結果的真實性及精確性。