南寧市公立醫療機構成本核算現狀調查與分析▲

甘銀艷 姚明健 施 丹 韋青妙 王紅宇

(1 廣西壯族自治區醫學科學信息研究所衛生健康政策研究室，南寧市 530022，電子郵箱：whu09gyy@163.com；2 廣西南寧市紅十字會醫院，南寧市 530012；3 廣西醫科大學公共衛生學院，南寧市 530021)

成本核算是加強醫療機構經濟管理的核心內容，是深化醫藥衛生體制改革的一項重要基礎工作[1]。2010年《醫院財務制度》和《醫院會計制度》、縣級公立醫院和城市公立醫院綜合改革試點的方案均對公立醫院精細化管理、強化成本核算與控制提出了要求，強調了成本核算的重要性。醫療機構成本核算是實施按病種付費的基礎，對發揮衛生健康主管部門行業監管職能、構建科學補償機制、合理確定政府投入水平等具有重要意義。本研究通過調查南寧市公立醫療機構成本核算情況，深入了解南寧市公立醫療機構成本核算工作開展現狀，為推進全市公立醫療機構成本核算工作提供參考。

1 調查對象與方法

本研究以南寧市全部市直公立醫療機構(含社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院)和轄區公立醫院為調研對象。通過南寧市衛生健康委員會，組織市屬全部公立醫療機構財務部門人員填寫自制的《南寧市公立醫療機構成本核算現狀調查表》，問卷內容包括成本核算現況、成本核算管理部門、核算系統與軟件、核算數據與報表、困難與建議5個部分。共發放105份問卷，最終回收12個區縣共89家公立醫療機構的問卷，回收占比為84.8%，包括52家一級及未定級醫療機構(社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院)，23家二級醫院，14家市屬和屬地區直三級醫院。采用EpiData3.1進行數據雙錄入，并通過一致性檢驗。所有數據采用Stata13.1進行統計分析，計數資料以頻數或百分率表示。

2 成本核算現狀與問題

2.1 成本核算工作開展比例不高，以科室成本核算為主 在調查的89家醫療機構中，共有57家醫療機構開展了醫療成本核算，占被調查機構的64.0%。其中，14家三級醫院均已開展成本核算，二級醫院、一級及未定級醫療機構開展成本核算的比例分別為78.3%(18/23)和48.1%(25/52)。

從核算對象來看，開展科室成本核算的醫療機構比例最高，其次為醫療服務項目成本核算，而因病種成本核算、診次(床日)成本核算需在科室成本核算和項目成本核算的基礎上開展，所占的比例較低。從核算目的來看，醫療機構以醫療業務成本核算為主(占84.2%)，醫療及醫院全成本核算等更高層次的核算占比不到40%，見表1。

表1 醫療機構已開展成本核算

2.2 成本核算基礎較為薄弱，人員和信息化為主要壁壘 由于成本核算工作涉及的基礎數據多、核算工作量大，醫療機構需配備專門的成本核算人員和核算軟件開展工作[2]。本調查結果顯示，在已開展成本核算的57家公立醫療機構中，僅1家醫療機構單獨成立了成本核算日常管理部門，51家醫療機構將成本核算管理部門掛靠在財務科室，還有5家醫療機構未設置管理成本核算部門。在人員設置方面，大多數醫療機構[38家(66.7%)]的工作人員均為兼職，僅19家(33.3%)醫療機構設置了1名及以上專職人員。在信息化方面，僅20家(35.1%)醫療機構配備了成本核算信息系統；11家(19.3%)醫療機構按照新財務會計制度中的“三級分攤”原則完成升級，調整產生相應格式報表；11家(19.3%)醫療機構能按月自動產出符合新財務會計制度要求的成本報表，而有22家(38.6%)醫療機構未能按月自動產出任意一種成本報表，其余24家醫療機構自行設計成本報表。

2.3 成本管控主動性不高，開展成本核算工作面臨諸多困難 各醫療機構的成本核算是出于自身經營管理需要而開展的，主要為科室獎金分配(34家，59.6%)、制定預算(29家，50.9%)以及找出成本控制薄弱點(27家，47.4%)，但一半以上(29家，50.9%)是為達到上級部門要求而提交成本核算報表。對未開展成本核算工作的原因進行統計后發現，14家醫療機構是因為上級主管部門未做硬性要求而未開展成本核算工作，僅7家醫療機構愿意成為開展成本核算工作的試點機構。目前，公立醫療機構開展成本核算工作面臨的困難主要包括缺乏統一細化的核算規范與分攤標準、醫療機構內部精細化管理程度不夠導致共用資源難以準確分攤、信息化程度不高造成基礎數據采集困難、成本管理理念尚未樹立等，這些是從全市層面推進醫療機構成本核算工作重點需要解決的問題。

3 對策建議

3.1 重視成本核算作用，強化成本核算意識 成本核算是醫療機構經濟管理的核心內容，在醫藥分開、取消藥品加成、按疾病診斷相關分組付費模式，以及醫院績效考核等控制醫療費用增長措施的壓力下，醫療機構應充分認識到成本管控在降低醫院運營成本和人力成本、提高資源利用效率和醫院競爭力等方面的重要作用。成本核算是財務管理和核算的重要組成部分，財務人員應改變埋頭記賬的工作方式，為醫院經濟運行分析與管理提供更多支撐，也應促使成本核算成為各級各類人員真正樹立起成本意識和效益意識的工具，將成本核算由財務部門的日常工作轉變成醫療機構整體層面推進的重要內容。此外，成本核算是新財務會計制度和公立醫院綜合改革對公立醫療機構財務管理工作提出的新要求，是公立醫療機構提高綜合服務能力、保持公益性的體現，因此，應重視成本核算的作用，強化成本核算意識。

3.2 建立完善的成本核算體系，分機構試點推進成本核算 醫療服務成本核算是確定醫療服務價格的依據。公立醫療機構成本核算效率和效果受到醫院的規模、管理流程、信息化發展程度等多方面的影響，為使核算結果具有可比性，必須從全市層面建立一套完整的成本核算管理辦法，建立不同級別醫療機構成本核算體系。建議三級醫院根據新財務會計制度要求[3]，試點推進院科兩級成本核算。縣級公立醫院按照《縣級公立醫院成本核算操作辦法》[4]，從人員和信息化等條件較高、試點意愿較強的醫療機構入手，選擇2～3家基礎較好的機構作為試點單位，明確成本分攤方法，統一成本核算科室字典，規范成本數據采集接口，建立數據報送機制；并將這些試點單位作為醫療服務項目成本和價格的長期監測點，定期對項目成本核算結果進行分析，為全市成本核算的鋪開以及物價管理部門制定及動態調整醫療服務價格提供決策依據。

3.3 加強成本核算人員的培訓，制定有效的績效分配和考核機制 成本核算人員對成本核算的正確理解、方法掌握以及有效應用是科學推進成本核算的前提，而各職能部門數據報送的準確性和及時性，取決于他們對成本核算工作的理解程度。建議在新財務會計制度下，加強成本核算人員的培訓，提高職工的成本核算意識與責任意識，規范成本核算業務流程，建立財務部門與職能部門日常成本核算小組，就工作進展、存在問題、流程優化等問題進行溝通。同時，將成本精細化管理與醫院績效考核、預算管理等工作有機結合，完善激勵機制，逐步建立公立醫院成本管理標準體系和成本績效標準體系。各級衛生行政主管部門將成本管控效果作為對公立醫院綜合績效考評的重要組成，從外部強化成本控制的推進力度。

3.4 重視基礎數據收集，實現信息互聯互通 信息數據的準確性與開展成本核算是一個相互聯系、相互促進的過程。數據的準確及時性決定核算結果的準確程度。建議從信息化建設入手，與業務部門共同理清醫院業務的工作量數據，優化和完善成本核算數據采集系統，將醫院現有管理信息系統與成本核算軟件有效銜接，實現經濟、財務、醫療業務的協同管理，形成醫院自身掌握的、數據絕對真實的、臨床完全認可的基礎信息和數據。

成本核算可以全面地梳理和分析全院資源存量及流向，通過成本效益、成本效果分析，挖掘指標變動背后的驅動因素，對科室的工作量、人員的構成與變動以及機構層面提出建設性意見，促使各科室強化對數據收集和數據質量的認識，規范數據的管理與報送。因此，有必要梳理各系統的統一科室代碼、名稱，按照財務會計制度規定和成本核算操作辦法實現成本核算工作的規范化、科學化，提高醫院間、區域間的信息可比性，推進成本核算信息系統互通互融。