階梯式營養管理在新型冠狀病毒肺炎患者中的應用效果▲

王春燕 馮 靜 劉 歡 王 波 魏家富 杜愛平 薛 宇 李燕妮 蔣 艷 田永明

(四川大學華西醫院1 重癥醫學科，3 心臟內科，4 臨床營養科,5 護理部，成都市 610041，電子郵箱：287106076@qq.com；2 四川省成都市公共衛生臨床醫療中心應急一科，成都市 610041；6 四川大學華西護理學院，成都市 610041)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情在我國暴發并迅速蔓延，成為國際關注的突發公共衛生事件[1]。截至2020年2月29日，我國累計報告的新冠肺炎確診病例數已逾 7.9萬[2]。新冠肺炎的病理學改變與急性呼吸窘迫綜合征相似，危重癥患者存在嚴重的炎癥反應和免疫損傷，基礎狀況差、免疫力低下的人群在感染后病情危重，預后不良，死亡風險高[3-4]。由于新冠肺炎患者以中老年人居多，抗病毒治療過程中容易出現惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留等胃腸道反應，導致營養不良，甚至出現多器官功能障礙或衰竭。因此，營養支持治療是新冠肺炎綜合治療的重要組成部分，專家推薦需遵循序貫治療的原則制定階梯式營養治療方案對新冠肺炎患者進行營養支持治療[5-6]。腸內營養作為新冠肺炎患者營養支持的首選途徑，在維持患者腸道黏膜屏障功能、提高患者免疫功能及促進疾病康復方面發揮至關重要的作用[7-8]。本研究從2020年1月開始對52例新冠肺炎患者采用階梯式營養治療方案進行營養管理，取得較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1～2月成都市公共衛生臨床醫療中心收治的52例新型冠狀病毒感染患者作為研究對象，男性28例，女性24例；年齡23～87(59.23±2.63)歲，其中20～29歲3例，30～39歲7例，40～49歲6例，50～59歲15例，≥60歲21例。根據國家衛計委發布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》療診斷標準[9]，輕型患者25例，重型患者8例，危重型患者19例；均需要進行營養支持治療。實施階梯式營養管理時患者呼吸支持方式為有創呼吸機支持者5例，無創呼吸機支持者6例，高流量吸氧者15例，鼻塞吸氧者26例。排除血流動力學不穩定、嚴重代謝性酸中毒、嚴重器官功能障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 組建多學科營養管理小組：由1名臨床營養師、2名醫生、1名護士組成的新冠肺炎患者多學科營養管理小組。其中臨床營養師和醫生分別為具有豐富臨床營養管理經驗的ICU醫生和心內科醫生，護士為營養專科護士，并取得中華醫學會腸外腸內營養學會授予的“腸內營養置管護士”證書，具有6年的重癥患者營養管理經驗。臨床營養師動態評估患者營養狀況后，醫護技共同制定營養方案，護士實施營養管理方案并做好記錄和反饋。

1.2.2 構建新冠肺炎患者階梯式營養管理方案：在對新冠肺炎患者進行綜合管理過程中我們發現以下問題：(1)由于高齡、臥床、食物種類統一缺乏個性化，部分患者因食物油膩、飯菜不夠松軟、長時間臥床腸蠕動減弱等因素出現進食量減少，導致營養攝入不足。(2)新冠肺炎患者需進行抗病毒治療，而很多抗病毒藥物會導致胃腸道反應(如腹瀉、惡心、嘔吐等)或者其他不良反應，導致患者營養計劃無法正常實施，目標營養量難以完成。(3)部分危重型和重型患者進行腸內營養時采用頓服的方式，加上部分患者安置鼻胃管后出現管道不耐受而反復拔出鼻胃管，導致胃潴留、反流等，造成無法正常喂養。新冠肺炎患者營養管理小組根據新冠肺炎患者營養風險發生的特殊情況，并結合醫院現有的臨床資源，制定了新冠肺炎患者階梯式營養管理方案，具體內容如下：(1)風險評估。每位患者入科時均進行營養風險篩查，根據患者意識、年齡、自理能力、咀嚼能力等，采用營養風險篩查表2002(Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002)進行營養風險篩查。(2)根據患者的不同情況選用階梯式營養支持方案。① 對能經口進食的患者(主要為輕型患者)，一日三餐由膳食科統一配送，若攝食量能滿足機體營養需求量80%以上則采用經口進食，必要時給予口服營養液補充營養；② 經口攝食量能滿足機體營養需求量80%以上，但無法繼續添加腸內營養制劑者，則通過腸外營養補充營養量；③ 不能經口進食的患者(包括接受鎮痛鎮靜治療、昏迷、吞咽困難、進食后嗆咳等患者)，予留置鼻胃管，評估患者的胃腸道功能后選用整蛋白配方或預消化配方，采用營養輸注泵以20～100 mL/h勻速泵入，每4 h觀察患者耐受情況；④ 若采用鼻胃管進行腸內營養后，患者出現胃潴留，潴留量為50～100 mL者加用枸櫞酸莫沙必利5 mg促進胃腸道蠕動；⑤ 經鼻胃管行腸內營養出現胃潴留者，給予促進胃腸蠕動藥物后癥狀無緩解時予留置鼻空腸管行幽門后喂養，可選用預消化配方以保證腸內營養順利進行；⑥ 如單純腸內營養不能滿足患者機體所需的目標營養量時，可通過腸外營養補充；如果采用鼻空腸管+預消化配方患者胃腸道仍不能耐受時，則采用全腸外營養進行營養支持治療；⑦ 每班做好護理記錄，準確記錄患者出入量、耐受情況，接受腸內營養支持出現腹瀉者，需調整腸內營養制劑配方(如濃度、熱量、纖維素含量等)，并予蒙脫石散對癥處理；⑧ 營養管理小組每日對患者營養狀況及營養支持方式進行評估，根據患者的病情及時、動態調整營養方案。

1.3 觀察指標 (1)記錄營養高風險患者干預前和干預1周后的營養狀態(體質指數，白蛋白，血清前白蛋白)。(2)記錄危重型患者轉出ICU的情況。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 營養支持方式和患者耐受情況 52患者中，12例采用單純經口進食，25例采用過經口進食，并輔以經口營養制劑補充，6例采用經口進食，并輔以腸外營養制劑補充，6例采用經鼻胃管進食，2例采用經鼻空腸管進食，1例采用全腸外營養。6例采用鼻胃管方式進行腸內營養的患者均出現胃潴留，其中4例給予枸櫞酸莫沙必利5 mg/次，3次/d管喂，并且調整腸內制劑配方、減慢喂養速率后緩解，2例患者胃潴留仍大于150～200 mL，予留置鼻空腸管改幽門后喂養后得到緩解。經鼻胃管喂養過程中3例(其中1例為經鼻胃管進食轉為經鼻空腸管進食)患者出現腹瀉，通過調整腸內營養配方同時給予蒙脫石散治療后癥狀得到控制。

2.2 干預前后患者營養情況及危重型患者轉出ICU的情況 52例患者中，入院時存在營養不良32例(61.54%)，營養干預1周后，其體質指數、白蛋白、血清前白蛋白水平均較干預前升高(均P<0.05)，見表1。其余20例患者入院時營養狀況良好，治療期間營養狀況一直維持在正常水平。治療及營養干預1周后，19例危重癥患者有15例(78.95%)轉出重癥監護室。

表1 32例營養不良患者營養干預前后體質指數、白蛋白、血清前白蛋白水平比較(x±s)

3 討 論

3.1 新冠肺炎患者營養管理的護理要點 新冠肺炎患者抗病毒治療過程中容易出現惡心、嘔吐、腹瀉、胃潴留等胃腸道反應，進而導致進食量較少，容易出現低蛋白血癥、吸入性肺炎、皮膚破潰、繼發感染等問題，嚴重者可因脫水、電解質紊亂等嚴重并發癥而增加其機械通氣時間和住院時間。因此，對新冠肺炎患者進行高效、合理的營養管理極為重要。在營養干預過程中，對于能夠經口進食的患者，特別是能夠攝入普食的患者，干預的重點是如何提高其進食量從而保障其機體能量的需要；對不能經口進食的患者，干預的重點是如何建立和維持有效的腸內營養。此外，危重型患者在早期進行腸內營養過程中容易出現喂養不耐受，主要表現為胃腸道不良反應(嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留等)，其發生率高達30.5%～65.7%，可導致患者住院時間延長和病死率增加[10-13]。因此在制定腸內營養方案時，還需充分考慮到腸內營養方式，以及食物的溫度、濃度、滲透壓、種類，輸入方法及喂養的速率等，需要針對每位患者進行個體化的營養方案干預，并密切監測和管理，及時調整營養供給方式，才能做好新冠肺炎患者的營養管理。

3.2 階梯式營養治療方案的優勢及意義 中華醫學會腸外腸內營養學分會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)有關新冠肺炎患者的醫學營養治療的專家意見中提到，營養治療是基礎治療手段，是新冠肺炎患者綜合治療措施的核心內容之一，且營養治療應基于營養診斷開展[5]。意見中還建議對新冠肺炎患者按照五階梯方法實施營養治療，即膳食加營養教育、口服營養補充、管飼、補充性腸外營養及全腸外營養[5]。針對新冠肺炎防控和救治特點，國家衛健委發布了《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養膳食指導》[6]，主要內容包括：(1)針對患者進行營養篩查與評定，推薦采用臨床營養風險篩查(NRS 2002等)法對所有患者進行營養篩查，確定營養治療適用人群。(2)遵循序貫治療的原則制定營養治療方案。(3)加強康復期及隔離期的營養教育。本研究遵循以上原則及建議，并結合醫院臨床實際可獲取的營養治療資源，因地制宜構建了新冠肺炎患者階梯式營養管理方案。該方案對患者進行分階層、分時段管理，能充分利用和調動患者本身的身體機能，有研究顯示，對危重癥患者進行早期腸內營養可維持胃腸道黏膜的屏障功能及胃腸道生理功能和正常結構，防止腸道細菌易位、降低消化道并發癥、感染性并發癥的發生[14]。本研究結果顯示，給予營養干預后，出現營養不良患者的營養狀態較干預前好轉，這與孫欣彤等[15]的研究結果相似。本研究中發生胃潴留、腹瀉的患者通過調整營養方案后癥狀得到控制，78.95%(15/19)的危重型患者轉出ICU，這表明在積極治療的同時，給予階梯式的營養治療方案對新冠肺炎患者的全面恢復起到重要作用。

綜上所述，對新冠肺炎患者采用階梯式營養管理方案可改善患者的營養狀況，促進患者康復。但本研究沒有將階梯式營養管理方案與常規營養支持進行對比研究，階梯式營養管理方案在新冠肺炎患者中的應用效果仍需更多的臨床資料進一步探討。