2型糖尿病臨床路徑研究進展

戴慧敏 成園 李婭玲 杜兆輝

摘 要 糖尿病是危害人類健康的終身性慢性疾病，具有發病隱匿、潛伏期長的特點。近10年來糖尿病是臨床路徑應用及研究最多的病種，通過對糖尿病在臨床路徑上的研究進展進行分析，探討將臨床路徑引入社區2型糖尿病管理的現狀及效果。目前基層糖尿病診療存在的主要問題為分級診療指征界定不清、患者隨訪欠規范及基層人才資源匱乏，隨著分級診療的推進，傳統的臨床路徑向以慢性病管理為主的社區衛生領域擴展將成為一種必然趨勢。實施臨床路徑管理有利于全科醫師為糖尿病患者及社區居民提供更優質的醫療服務，引導居民在社區首診。同時，在臨床路徑中結合糖尿病全專分級診療也能夠進一步約束全科醫師、專科醫師及患者的行為，促進有序就醫格局的形成，有效推進分級診療。

關鍵詞 2型糖尿病；電子臨床路徑；研究現狀

中圖分類號：R179 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）10-0019-04

Research progress of clinical pathway of type 2 diabetes

DAI Huimin1， CHENG Yuan1， LI Yaling2， DU Zhaohui3

（1. General Practice Team of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of Science and Education of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 3.Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Diabetes is a lifelong chronic disease that endangers human health and has the characteristics of hidden disease and long incubation period. In the past 10 years， diabetes has been the most widely used and researched disease in clinical pathway， and by analyzing the research progress of diabetes in the clinical pathway， the status and effect of introducing the clinical pathway into the management of type 2 diabetes in the community are discussed. At present， the main problems in the diagnosis and treatment of diabetes at the grass-roots level are that the indication of diagnosis and treatment at different levels is not clearly defined， the follow-up of patients is not standardized and the talent resources at the grass-roots level are scarce， and with the advancement of hierarchical diagnosis and treatment， it will be an inevitable trend for the traditional clinical pathway to expand to the community health field dominated by chronic disease management. The implementation of clinical pathway management will help general practitioners to provide better medical services for diabetes patients and community residents， and guide residents to make the first diagnosis in the community. At the same time， the combination of general-specialty hierarchical management for diabetes in the clinical pathway can further restrict the behaviors of general practitioners， specialists and patients， and promote the formation of an orderly medical treatment and the system of hierarchical diagnosis and treatment.

KEY WORDS type 2 diabetes mellitus； electronic clinical pathway； research status

臨床路徑管理是當前我國醫改的重點內容和熱點問題[1]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是指由醫療健康機構的一組多學科專業人員（包括醫師、臨床醫學專家、護士及醫院管理者）共同制定、針對某一特定疾病或手術的標準化治療模式和程序[2]。醫護人員按計劃執行治療方案，減少臨床治療中的變數，確保治療方案的順利實施，最終起到規范醫療行為、減少變異、降低成本及提升醫療質量的作用[3]。近10年來糖尿病是臨床路徑應用及研究最多的病種[4]，本文對糖尿病在臨床路徑中的研究進展進行探討。

1 型糖尿病在我國的防治現狀及主要問題

1.1 我國糖尿病防治現狀

糖尿病是危害人類健康的終身性慢性疾病[5]，具有發病隱匿、潛伏期長的特點。糖尿病患者中，2型糖尿病人群占90.0%以上，在我國的患病率高達10.4%，其知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%和49.2%[6]。預計2025年我國2型糖尿病患者將超1.3億人次，40.0%的醫療費用支出將用于管理此項疾病[7]。因此，我國出臺了一系列的相關政策及指南，強調社區衛生服務中心是實施基本醫療的主陣地，需加強全科醫師培養，以慢性病為突破口加強2型糖尿病防治，建立并完善分級診療模式[8-10]。

1.2 基層糖尿病診療主要問題

1.2.1 分級診療指征界定不清

目前我國分級診療相關制度體系不夠健全，居民的分級就診意識淡薄[11]，雖然糖尿病診治的相關配套文件中已對“上轉”和“下轉”的范疇做了明確規定，但其轉診標準較為模糊，未對疾病轉診的臨床指標進行明確界定。一方面，各級醫療機構對于疾病轉診的標準尚未形成共識，因此無法在政策性文件中進行統一界定。另一方面，由于缺乏有效的利益分配機制，醫療機構間存在無序競爭的情況，最終導致“上轉容易下轉難”的現象[12-13]。

1.2.2 患者隨訪欠規范

中國2型糖尿病防治指南中規定，2型糖尿病患者應定期隨訪及測量身高、體重、血壓、空腹血糖、餐后血糖及尿常規等指標，每季度還應增加糖化血紅蛋白、足背動脈及周圍神經病變等的相關檢查[14]。由于患者對糖尿病的認知程度較低、依從性較差，導致其血糖、血脂和體重等普遍控制不佳[15-16]，而控制血糖是減少慢性并發癥、提高患者生活質量的主要途徑[17]。相關文獻顯示，全科團隊服務模式在糖尿病患者監測隨訪細節管理中的應用效果較好，可全面提升患者的疾病相關知識掌握情況并有效改善血糖等代謝指標[18]。糖尿病患者數量眾多、疾病病程長、監測指標多、并發癥多，極易導致醫患雙方忽視相關檢查的重要性，簡化甚至忽略監測隨訪。

1.2.3 基層人才資源匱乏

全科醫師是居民的健康守門人，為社區居民提供全面、連續、有效、及時和個性化的基層醫療衛生服務[19-20]。經過不斷地探索和實踐，目前的全科醫師隊伍建設取得了一定進展，但與日益增長的基本醫療需求相比，其在數量、質量、人才培養體系等方面仍存在問題[21]。因此，需對全科醫師進行繼續教育，將電子臨床路徑融入糖尿病臨床指南，讓全科醫師在診療過程中能夠隨時調取相關信息。同時，將臨床路徑理念引入臨床教學，并與住院醫師規范化培訓、臨床帶教和護理帶教相結合，起到提升醫護人員臨床思維、臨床技能及綜合素養的作用[22]。

2 電子臨床路徑實施背景

醫改的核心問題是降低醫療費用及提升醫療質量，臨床路徑管理是一種能夠有效保障醫療質量、提升醫療效益的管理模式。在社區開展臨床路徑管理工作，不僅能提升基本醫療服務能力，更能有效緩解廣大人民群眾看病難、看病貴的問題。

2.1 臨床路徑發展歷史

美國波士頓新英格蘭醫學中心和俄克拉荷馬州醫學中心率先于20世紀80年代應用臨床路徑，證實在衛生系統中應用臨床路徑能夠有效降低醫療費用[23-24]。20世紀90年代開始，臨床路徑管理模式在德國、英國、新加坡、中國臺灣等世界多個發達國家和地區的醫療機構得到了廣泛應用[25-28]。

我國于上世紀90年代引進了臨床路徑管理模式，2009年4月我國出臺的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》[29]中明確提出，完善公立醫院改革的一個重要途徑就是大力推廣臨床路徑。現階段，臨床路徑的研究和實施范圍已從綜合性醫療機構擴展到了基層醫療機構[30]。陳黎和鹿文英[31]嘗試將臨床路徑概念引入到社區糖尿病管理中，使2型糖尿病的防控及診療實現規范化、信息化，從而降低糖尿病患者的醫療費用支出。李梅[32]、張琳等[33]的研究結果均顯示，實施臨床路徑管理有助于提升糖尿病患者的認知水平和自我管理能力，起到較好的健康教育效果。

2.2 傳統臨床路徑面臨問題

傳統臨床路徑的落實主要通過醫囑，由于開具醫囑和執行臨床路徑的時間點不一致，且缺少信息化手段的支持，導致路徑實施過程中缺乏必要的監督和質量控制，也為數據統計分析及實施效益、效果評價帶來困難[34-35]。目前，臨床路徑大多被應用于二、三級醫院的專科疾病中，鮮有涉及到社區衛生層面的慢性病路徑管理。隨著分級診療的推進，傳統的臨床路徑向以慢性病管理為主的社區衛生領域擴展將成為一種必然趨勢。

2.3 電子臨床路徑實施依據及效果

研究表明，應用電子化的臨床輔助決策支持系統能夠科學有效地改進臨床醫療流程，提升臨床醫師的工作效率[36-37]。電子臨床路徑是一種有效的信息載體，它能夠詳細記錄診療規范及患者治療方案，并為全科醫師、患者及醫院的行為和決策提供有效的數據支撐。

電子臨床路徑具有以下特點：（1）幫助醫院管理者實時監控臨床路徑相關數據，提升臨床路徑管理水平。（2）電子化信息系統管理能夠共享患者醫療信息，并且從電子病歷臨床文本中提取臨床信息，查看既往病史，減輕臨床醫師的工作負擔[38]。（3）比較臨床路徑信息系統實施后患者的住院天數、醫療費用、治愈好轉率及患者滿意度等指標后發現，電子臨床路徑的實施顯著降低了平均住院日、術前住院日及醫療費用，患者滿意度也有了明顯提升[39-40]。（4）借助信息化手段執行臨床指南能夠有效提升全科醫師的診療規范程度及診治水平[41-42]。

部分臨床路徑在實踐中的應用效果不佳，主要原因是設計過于復雜或路徑不清晰。為此，國內、外的學者在多項臨床路徑研究中引入了PDCA循環方法[43]。PDCA循環法是美國質量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明進行宣傳并獲得普及，所以又稱戴明環。PDCA循環的含義是將質量管理分為4個階段，即計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（act）[44]。在國外，Lameei等[45]在PDCA循環方法的指導下構建了腦卒中電子化臨床護理路徑，在提升腦卒中臨床護理效果的同時，改善了患者及家屬的滿意度。在我國，西安一四一醫院腎臟內分泌科使用PDCA循環法對糖尿病患者開展健康教育，患者的依從性和滿意度顯著有所提升[46]。

在全科醫師的繼續教育上，朱慧等[47]應用PDCA循環建立了長效管理機制。通過一系列措施，臨床醫師主動開展臨床路徑工作的意識增強，診療行為不斷得到規范，平均住院周期降低，醫院運行效率提高，醫療成本的支出得到了合理控制。

3 結論

綜上所述，在社區引入2型糖尿病臨床路徑管理不僅能進一步規范和細化糖尿病的診治及臨床護理，同時通過電子化的路徑設計還能較好地改進臨床診療流程，提升臨床工作效率，降低醫療成本。

實施臨床路徑管理有利于全科醫師為糖尿病患者及社區居民提供更優質的醫療服務，引導居民在社區首診。同時，在臨床路徑中結合糖尿病全專分級診療也能夠進一步約束全科醫師、專科醫師及患者的行為，促進有序就醫格局的形成，有效推進分級診療[48]。

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