甘肅省養老服務現狀、問題及對策

宋健興

摘要：現階段甘肅省老齡化速度不斷加快，“未富先老”特征明顯，城鄉差距較大;存在養老機構發展不平衡、失能半失能老人家庭負擔沉重、社區對養老服務重視不足、社會保障能力亟待提高、醫療資源供需緊張等問題;建立完善社區制度體系、醫養結合支撐體系、長期護理保險制度以及大力發展智慧養老、建設人才隊伍，是解決問題的有效策略。

關鍵詞：甘肅 老齡化 養老服務

一、研究背景和意義

國際上養老模式有居家、社區和機構養老三種，其中居家養老是世界各國老年人的首選，也是我國解決養老問題的重大戰略選擇。甘肅屬西部欠發達省，正處于由工業化中前期向工業化中后期轉型時期，面臨著脫貧攻堅和趕超發展的重大任務。甘肅于2005年進入老齡化社會，當年全省65歲及以上老年人口為187.57萬人，占比為7.23%。2018年，甘肅65歲及以上老年人口為296.95萬人，占常住總人口的比重為11.26%，同期全國的老齡化率為11.9%。大力倡導居家養老模式，加快建立健全養老服務體系，對于甘肅積極應對人口老齡化、滿足老年人日益增長的養老服務需求，具有重大現實意義。

二、甘肅人口老齡化特征

（一）老齡化速度不斷加快

2005—2017年，甘肅65歲及以上老年人口呈現一個較快增長態勢，年均增速為3.6%;同期全國65歲及以上老年人口年均增速為3.85%。“十一五”到“十三五”時期，甘肅65歲及以上老年人口數有很明顯的分階段增長趨勢，特別是在“十三五”時期。保守預計，到2020年，65歲及以上老年人口將達到302萬人，占常住總人口的比重為11.64%;到2030年，65歲及以上老年人口將達到435萬人，占常住總人口的比重將達到16.67%。甘肅將在“十四五”末期正式進入“老齡社會”。

（二）經濟社會發展落后于其他地區，是典型的“未富先老”

2017年，甘肅人均地區生產總值為28497元，我國人均國內生產總值為59201元，甘肅僅為全國的48.14%，在西北五省排名最后。同期，甘肅的老齡化率為10.92%，全國的老齡化率為11.39%，甘肅僅比全國低0.47個百分點，為全國的95.87%。簡單比較可以看出，甘肅屬于典型的“未富先老”。

（三）老年人口的地區和城鄉差距明顯

2017年甘肅14個市州均已進入老齡化階段，但各地區老年人口分布差異顯著。65歲及以上老年人口排名前三的蘭州、天水、定西，其老年人口占全省老年人口的39.5%，人口分布的不均衡導致老年人口的市州分布差異明顯。

根據2010年甘肅人口普查數據顯示，除蘭州、嘉峪關、金昌外，其余11個市州有65歲及以上老年人口的家庭戶戶數以鄉村居多，說明甘肅65歲及以上老年人口多分布在鄉村，并主要集中在隴南、天水、定西等地。2017年，隴南、天水、定西三市的人均生產總值之和只相當于蘭州市人均生產總值的63.6%。可以看出，甘肅人口老齡化問題在人口集中地區和貧困地區尤為突出。

三、甘肅養老服務現狀

近年來，在國家大力支持下，甘肅搶抓機遇，先后出臺實施《甘肅省老年人權益保障條例》《甘肅省城鄉居民基本養老保險實施辦法》《甘肅省人民政府關于加快發展養老服務業的實施意見》《甘肅省養老服務評估暫行辦法》等一系列法規政策。養老服務建設工作已納入整個經濟社會發展規劃，提出了到2020年全面建成以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐，功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的養老服務體系的總目標。

（一）機構養老服務發展現狀

2017年，甘肅已建成并投入運營的社會福利院、老年公寓、老年養護院、敬老院等養老機構360家，開辦或內設醫療機構數量63個，擁有養老床位13.2萬張，每千名老年人擁有養老床位32張，養老機構覆蓋所有市（州）、95%的縣（市、區）和區域性中心鄉鎮。截至2017年底，全省90%以上養老服務機構投保了責任保險。

截至2019年3月，全省共有養老機構從業人員4452人，建立養老服務人員培訓基地9個、職業技能鑒定機構2家，累計培訓養老護理人員6398人次。建成國家級醫養結合試點地區3個，省級醫養結合試點地區和機構8個，試點醫養結合縣（市、區）37個，市縣鄉醫養結合試點機構303個。

（二）社區、居家養老服務發展現狀

2016年和2017年，甘肅省民政廳安排64%的省級福彩公益金4.45億元，同時爭取中央彩票公益金和社會服務兜底工程養老服務體系建設專項資金3.5億元、省級公共預算資金6000萬元，重點支持建設了一批縣級、鄉鎮養老服務設施和社區日間照料中心，有效改善了縣、鄉兩級養老服務設施條件。

同時，甘肅還繼續實施“霞光計劃”農村五保供養服務設施建設項目，2011年以來，甘肅省財政和省級福彩公益金先后投入1億多元用于農村敬老院建設，已建成農村敬老院336個、五保家園1026個。另外，近年來籌資4.8億元，資助了8482個城鄉社區日間照料中心（互助老人幸福院）建設，養老設施現已覆蓋80%的城市社區和46%的行政村。

2015年6月，甘肅省民政廳印發了《甘肅省養老服務評估暫行辦法》，作為政府購買居家養老服務、申請養老服務及護理等補貼、確定照料護理等級、開展健康管理的重要依據。評估對象為具有當地戶籍的城鄉特困老年人，重度殘疾、失獨家庭老年人及生活困難的失能、半失能等老年人，享受低保且子女無力贍養及低收入家庭的老年人，重點優撫對象、勞模、老專家等有特殊貢獻的老年人。

從2017年起，全面建立經濟困難老年人補貼制度，為特困、低保、計生特殊家庭和低收入家庭中的失能、失智老年人每人每月發放服務補貼100元，補貼對象9.73萬人。同時，將高齡老年人生活補貼納入城鄉居民基本養老保險發放范圍。

建成全省養老服務信息平臺，由省、市、縣三級共享，通過“12349”服務熱線、網站平臺、手機APP、微信公眾號等手段，整合政府公共資源、社會公益資源和市場商業資源，實現居家社區服務、機構入住、訴求處理、公益活動、網上商城等綜合性為老服務，著力打造15分鐘養老服務圈。目前，所有市（州）均成立養老服務運營中心，超過50%的縣（市、區）成立居家養老服務中心，負責平臺的服務落地。

四、甘肅養老服務存在的問題

（一）養老機構發展不平衡，護理能力普遍偏低

目前，甘肅養老機構服務尚未市場化，由政府興辦的養老機構占89.4%，多集中在農村，而農村的養老機構由于服務水平低，并不能吸引老人入住，并且農村老人養老金少，主要靠子女提供所需開支，這也是農村養老機構虧損嚴重的主要原因。個人、單位或企業組織興辦的養老機構多位于城區，但由于城區運營成本高、獲得的政府補貼少，服務費用也相對高，大多數規模小且只能勉強維持。

目前，甘肅很多養老機構提供的服務還停留在日常生活上，服務對象都是生活能夠自理的老人，忽略了生活不能自理的老人。養老機構護理員隊伍規模小、年齡大，普遍缺乏專業知識和技能，服務水平很低。大多數養老機構沒有做到醫養結合，護理型床位僅占5%，醫療費用也未納入基本醫療保險范疇。

（二）社區對養老服務重視不足，制度建設落后

在居家養老服務體系中，有政府、家庭、社會組織、社區、市場主體以及志愿者等多個協同主體。社區肩負獲取或整合養老資源，增強老年人歸屬感，實現居家養老服務供需有效對接，為居家養老服務體系建設提供平臺支撐等職責。但現實中，社區的養老服務有很多短板，在人才隊伍建設、硬件建設、制度建設、文化建設等方面都有欠缺。特別是在制度建設上，存在很多漏洞。沒有建立定期、有效、深入的探訪制度，對社區老年人的真實需求掌握不足。在預防—緊急救治—治療—康復—護理—長期照護—安寧療護整個老年人健康醫療服務鏈中，社區都沒有有效參與。雖然社區每年組織65歲以上老年人免費體檢，但是檢查完就完了，老年人群重點慢性病的早期篩查、干預及分類管理沒有跟進，老年病、流行病等危險因素未得到有效控制。

（三）居家養老供需不匹配，失能半失能老人家庭負擔沉重

居家養老服務供給應以老年人和其家庭的切實需求為導向。然而，上門搞家政的多，專業化康復護理、精神慰藉的少;針對健康、能自理老年人的服務多，針對失能和半失能老年人的服務少、甚至空白;文體娛樂、棋牌麻將等大眾化服務多，老年教育、醫療指導、法律援助、心理輔導等個性化服務少，無法滿足日益多元化的居家養老服務需求。特別是在廣大農村地區，居家養老服務的可及性和便捷性都存在很多問題。

居家養老服務的發展有賴于政府的財政支持，但是政府財政資源大多投向養老機構和社區養老服務設施建設上，對于居家養老服務的投入十分有限。第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查顯示，中國失能、半失能老年人已超過4000萬人，其中重度失能老人占相當比例。中國保險行業協會發布的調研報告顯示，全國7%的家庭有需要長期護理的老人，目前實際接受的護理絕大部分由配偶、子女或親戚提供，第三方機構服務占比極低。由于長期護理保險尚未普及，政府補貼范圍小、金額少，加之對于失能半失能老人的家庭護理和治療還未納入基本醫療保險支付范圍，此類家庭特別是獨生子女家庭，承擔著經濟、體力和心理上的巨大壓力。

（四）社會保障能力亟待提高

現行的社會保障體系主要由養老保險、醫療保障、社會福利和社會救助等構成，長期護理保險尚處于試點階段，還是屬于“補缺型”、“剩余型”的社會福利模式，距離“適度普惠性”社會福利模式還有差距。對于甘肅436萬60歲及以上老年人口來說，社會保障使他們的老年生活有了切實的、基本的保障，但是在以職業身份認定為主的制度設計下，廣大農村地區普遍存在保障水平低、保障能力弱的問題。

（五）人口老齡化引起的醫療供需困境

老年人住院頻率高、時間長，對醫療服務的需求明顯高于其他人群。近年來，因為高血壓、心腦血管和糖尿病等疾病導致的失能半失能老年人逐漸增多，術后康復需要很長時間，費用高昂。除省會蘭州外，其他市州醫院雖然設置了老年病科和康復科，但醫療服務水平遠不能滿足當地老年人治病康復的需求，導致蘭州的大醫院人滿為患。甘肅省康復中心醫院、蘭大一院東崗分院、甘肅省中醫院、甘肅中醫藥大學附屬醫院等老年病科和康復科“一床難求”，而病情嚴重的病人往往一住就是一年半載，一間病房里擠著10余人，環境衛生堪憂。目前，護工看護完全失能病人的工資為280—300元/天，并且整體素質低下，大多為自由個體，隱患諸多。老年人醫療需求的集中爆發，加劇了本就緊張的醫療供需矛盾。

五、對策建議

從目前的國際發展趨勢和國內現實情況看，居家養老是大趨勢，更符合我國國情以及老年人的心理需求，也是降低養老成本有效解決老齡化問題的現實路徑。要實現老有所養、老有善養，就需要立足實際需要，切實發揮各級政府主導作用，將居家和社會服務更緊密地結合，為老年人及其家庭提供更多樣靈活的選擇、更全面有力的保障。

（一）建立完善社區制度體系

首先，要因地制宜建立街道（鄉鎮）居家養老服務指導中心，統籌協調轄區內居家養老服務。要進一步建立完善社區制度，明確居家養老服務的工作內容、規范、服務標準等，確保居家養老的常態化和可持續化。其次，鼓勵社會力量提供高質量的居家養老服務，打造以社區為平臺、社會組織為載體、社會工作者為支撐的居家養老服務“三社聯動”機制。第三，要進一步加強社區內各項服務設施的整合利用，鼓勵地方各級政府和社會資本開展多種模式合作，為老年人提供專業化、個性化、便利化的居家養老服務。

（二）建立完善醫養結合支撐體系

大力支持醫療衛生機構、養老機構、社會企業等各類市場主體開辦康復醫院、護理院、安寧療護機構等，對符合條件的按規定納入基本醫療保險定點范圍。鼓勵醫療衛生機構、養老機構開展多種合作，普遍開通雙向轉介綠色通道。支持養老機構配備醫務室、護理站等，提高其醫療衛生服務能力。加強城市社區醫院、村級衛生室服務能力建設，強化醫護人員配置，完善激勵機制，為老年人提供家庭醫療服務。將原本集中在大型公立醫院的醫療支出延伸到二級醫院、養老機構、社區醫院和家庭，真正實現分級診療制度的建立和老年醫療資源的優化整合。

（三）探索建立長期護理保險制度

爭取盡早開展長期護理保險制度試點，在此之前，結合實際需求和財政可承受能力，發揮政府主導作用，支持社會力量參與，保障好城鄉失能半失能老年人的居家長期照護服務需求。積極引導發展長期照護商業保險，開發適宜的長期照護商業保險產品，鼓勵有條件的單位、企業和個人購買。

（四）大力發展智慧養老

建設智能化社區，對接各級醫療機構，開展“互聯網+醫療健康”示范項目，運用信息化和人工智能技術開展遠程診療，利用人工智能算法建立基于個人健康數據庫信息的預警模型，生成健康干預方案。培育智慧養老服務新業態，加強養老終端設備的適老化設計與開發，整合利用互聯網、移動終端、信息平臺、數據庫、公共服務等資源，建設居家養老服務智慧網絡平臺，提供緊急救護、家庭護理、遠程問診、送醫送藥、預約掛號、心理咨詢、法律援助等項目，為居家養老提供綜合化智慧服務。

（五）人才隊伍建設

著重建設三支人才隊伍：一是直接從事養老護理服務的人才隊伍，包括生活照料、基礎護理、康復保健等;二是從事養老服務管理工作的人才隊伍，包括社會組織管理人才、社會企業管理人才、社區管理人才、社會工作人才等;三是志愿者人才隊伍，由愿意幫助和服務老年人的志愿者組成。其中，養老護理員和老年社會工作方面人才缺口大。另外，隨著醫養結合以及老年健康管理的發展需要，醫務人員和健康管理師也有較大需求。要解決當前居家養老服務人才嚴重緊缺的問題，為積極應對人口老齡化做好人才準備，需要政府、高職院校、養老服務機構、社區、社會組織等多元主體協同培養、共同努力。