不同微創(chuàng)術(shù)式治療兒童腹股溝疝術(shù)后傷口恢復及外觀情況比較

[摘要]目的：探究腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)（Totally extraperitoneal herniorrhaphy，TEP）與腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù)（Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy，TAPP）治療兒童腹股溝疝臨床效果。方法：選取56例腹股溝疝患兒為研究對象，按照隨機數(shù)表分為TEP組與TAPP組各28例，分別接受TEP、TAPP術(shù)式治療，比較術(shù)后1h、6h、1d疼痛程度[東大略兒童醫(yī)院疼痛量表（Childrens hospital of eastern ontario pain scale，CHEOPS）]變化，分析兩組圍術(shù)期基本指標、術(shù)后6個月瘢痕嚴重程度[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：術(shù)后1h，兩組患兒CHEOPS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術(shù)后6h、1d，兩組患兒CHEOPS評分均較術(shù)后1h時有顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但組間同一時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后6個月，TEP組患兒VSS評分均明顯低于TAPP組（P<0.05），但兩組患兒切口感染、尿潴留、腸梗阻、血清腫并發(fā)癥發(fā)生率及腹股溝疝復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：不同微創(chuàng)術(shù)式治療小兒腹股溝疝均可取得理想療效，但TEP相較于TAPP能減輕瘢痕嚴重程度，有利于維持其局部皮膚美觀。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補術(shù);腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(shù);兒童腹股溝疝;美觀度

[中圖分類號]R656.2+1 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）03-0103-03

Abstract： Objective ?To explore the clinical effects of laparoscopic totally extraperitoneal （TEP） inguinal hernia repair and laparoscopic transabdominal preperitoneal （TAPP） inguinal hernia repair in the treatment of children with inguinal hernia. Methods ?A total of 56 children with inguinal hernia were selected for the study. According to the random number table method， the patients were divided into TEP group and TAPP group， with 28 cases in each group. They were treated with TEP and TAPP respectively. The pain degree（Childrens hospital of eastern ontario-pain scale， CHEOPS） was compared at 1h， 6h and 1d after surgery， and the perioperative basic indicators， severity of scars（Vancouver scar scale， VSS） and occurrence of complications at 6 months after surgery were analyzed in the two groups. Results ?At 1h after surgery， there was no significant difference in CHEOPS score between the two groups（P>0.05）. At 6h and 1d after surgery， the CHEOPS scores in the two groups were significantly lower than those at 1h after surgery （P<0.05）. However， there was no statistically significant difference between the groups at the same time （P>0.05）. There were no significant differences in the operative time， intraoperative blood loss， anal exhaust time， ambulation time and hospital stay between the two groups （P>0.05）. At 6 months after operation， the VSS scores in TEP group were significantly lower than those in TAPP group （P<0.05）， but there were no significant differences in the incidence rates of complications of incision infection， urinary retention， intestinal obstruction and seroma and recurrence rate of inguinal hernia between the two groups （P>0.05）. Conclusion ?Different minimally invasive surgeries can achieve ideal efficacy in the treatment of children with inguinal hernia. However， TEP can reduce the severity of scar compared with TAPP， and it is beneficial to maintain the local skin beauty.

2.2 兩組圍術(shù)期基本指標比較：兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、下床活動時間及住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組瘢痕嚴重程度比較：術(shù)后6個月，TEP組患兒VSS評分均明顯低于TAPP組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.217，P=0.027），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后6個月，兩組患兒切口感染、尿潴留、腸梗阻、血清腫并發(fā)癥發(fā)生率及腹股溝疝復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

3 ?討論

腹腔鏡疝修補術(shù)應(yīng)用于臨床已有三十余年的歷史，臨床發(fā)展出TEP、TAPP等改良術(shù)式以供選擇，其中TAPP由于從腹腔內(nèi)切開腹膜進入腹腔前間隙，故在鏡下能清晰辨別解剖標志[10]，術(shù)野也相對開闊，更符合補片無張力修復的操作要求。本研究卻發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥、腹股溝疝復發(fā)風險比較差異均較小，這表明TEP與TAPP操作難度及患兒所受創(chuàng)傷均較小，盡管TEP無法在鏡下完成入路，但TAPP在腹腔內(nèi)操作更易對鄰近臟器造成損傷，因此二者療效與安全性相當。據(jù)相關(guān)文獻報道，TAPP術(shù)中可能應(yīng)用疝釘合器，將一定程度增加治療費用，且一旦補片未能充分覆蓋腹膜粗糙面，還將引起腹腔內(nèi)粘連或在關(guān)閉處形成新的疝氣病變[11]。TEP操作未進入腹腔，補片也不與臟器接觸，因此基本不干擾臟器，術(shù)后并無腸粘連發(fā)生風險，解剖標志獨特且范圍較小。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組疼痛程度緩解效率與肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間比較均未見顯著性差異，這說明TEP與TAPP均能確保腹股溝疝患兒術(shù)后快速康復，前者雖然操作空間小且難度更大，考慮有更長的學習曲線，但與術(shù)者熟練度密切相關(guān)，需引起足夠重視。劉昶等[12]認為，如腹股溝疝病灶位置腹膜破損較大，擴張壓力難以維持，或是聯(lián)合其他手術(shù)，有觀察疝內(nèi)容物需求的情況下，則仍考慮采用TAPP。

術(shù)后瘢痕異常增生已成為當代手術(shù)患者較為重視術(shù)后恢復問題[13]，有關(guān)學者指出，p53、Fas等抑癌基因突變或沉默，可導致成纖維細胞增殖受到抑制，而Bcl-2、Smad等促進細胞增殖基因過度表達，將促使成纖維細胞增殖[14]，因此瘢痕形成與多種易感基因相關(guān)，臨床需對此引起重視。對于腹腔鏡手術(shù)而言，常選用臍部制作手術(shù)觀察孔，術(shù)后切口可被臍孔皺襞所掩蓋，外觀所受影響較小[15]，具有較強實用性。本研究結(jié)果顯示，TEP組患兒術(shù)后瘢痕嚴重程度明顯小于TAPP組，提示TEP能通過縮小解剖范圍，減少腹股溝疝患兒術(shù)后瘢痕增生風險，對其維持外部美觀、局部皮膚功能及良好心身健康狀態(tài)有積極意義。研究體會，TAPP術(shù)中可能因進入腹膜后，以拉鉤持續(xù)牽拉皮膚，導致患兒皮緣血液灌注不良，相較而言TEP對術(shù)區(qū)皮緣損害較小，其次采用可吸收縫線垂直褥式外翻縫合，進一步減少對手術(shù)切口的刺激作用，縫線真皮層下潛行可減少瘢痕收縮，外翻縫合則為瘢痕變寬預留空間，使其局部微循環(huán)不受影響，為術(shù)后切口正常愈合創(chuàng)造有利條件。但本研究納入樣本量有限，且術(shù)后觀察時間較短，所得結(jié)論可存在一定偏差，仍有待后續(xù)研究中設(shè)計更為精密的實驗加以論證。

綜上所述，TEP與TAPP對腹股溝疝患兒造成創(chuàng)傷均較小，術(shù)后疼痛緩解與身體恢復均較快，且術(shù)式安全性均屬良好，其中TEP術(shù)后形成瘢痕更輕微，可獲得更令人滿意的局部外觀美容效果，適應(yīng)證相對更廣。

[參考文獻]

[1]Esposito C，Escolino M，Turrà F，et al.Current concepts in the management of inguinal hernia and Hydrocele in pediatric patients in laparoscopic era[J].Semin Pediatr Surg，2016，25（4）：232-240.

[2]唐健雄.我國腹股溝疝治療現(xiàn)狀和急需解決的幾個問題[J].中國實用外科雜志，2017，37（11）：1197-1201.

[3]宋偉，童彥煒，章躍濱，等.腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝單中心對照研究[J].中華男科學雜志，2018，24（6）：568-570.

[4]王桐生，丁磊，趙愛民，等.腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術(shù)與經(jīng)正中線切口腹膜前腹股溝疝修補術(shù)的比較研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（2）：118-121.

[5]劉寧，呂云福，陳一明，等.經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)與全腹膜外疝修補術(shù)治療雙側(cè)腹股溝疝的效果比較[J].廣東醫(yī)學，2016，37（9）：1362-1365.

[6]Qu K，Ma J.Comments on "Transabdominal Preperitoneal （TAPP） Versus Totally Extraperitoneal （TEP） for laparoscopic hernia repair： a meta-analysis"[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26（2）：171.

[7]Johnson KC，Miller MT，Plymale MA，et al.Abdominal wall reconstruction： a comparison of totally extraperitoneal and transabdominal preperitoneal approaches[J].J Am Coll Surg，2016，222（2）：159-165.

[8]劉瑩，劉天婧，王恩波.不同年齡段兒童疼痛評估工具的選擇[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（12）：752-755.

[9]Finlay V，Burrows S，Kendell R，et al.Modified Vancouver Scar Scale score is linked with quality of life after burn[J].Burns，2017，43（4）：741-746.

[10]Scheuermann U，Niebisch S，Lyros O，et al.Transabdominal Preperitoneal （TAPP） versus Lichtenstein operation for primary inguinal hernia repair–A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].BMC Surg，2017，17（1）：55.

[11]王琪，黃鶴光，陳燕昌，等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前修補術(shù)和經(jīng)內(nèi)環(huán)入路Kugel手術(shù)治療腹股溝疝療效比較研究[J].中國實用外科雜志，2017，37（11）：1258-1261.

[12]劉昶，顧巖，陳革，等.腹股溝疝修補術(shù)的金標準—Lichtenstein手術(shù)、TAPP或TEP？[J].中國實用外科雜志，2017，37（11）：1236-1237.

[13]蔡景龍.瘢痕疙瘩的診療指南建議[J].中國美容醫(yī)學，2016，25（6）：38-40.

[14]Na K，Oh SH，Kim SK.Acne keloidalis nuchae in Asian A single institutional experience[J].PLoS One，2017，12（12）：e0189790.

[15]陳帥，胡元軍，武玉睿，等.臍緣雙通道腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝[J].山東大學學報：醫(yī)學版，2016，54（4）：74-77.

[收稿日期]2019-08-19

本文引用格式：蒲娟.不同微創(chuàng)術(shù)式治療兒童腹股溝疝術(shù)后傷口恢復及外觀情況比較[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（3）：103-105，142.