急診介入治療術中冠脈內注射替羅非班對即刻冠脈血流和臨床預后的觀察

張志崗

（山西省心血管病醫院，山西 太原 030024）

時間就是心肌，時間就是生命，急診經皮冠脈介入治療術（PCI）是急性冠脈綜合征（ACS)患者目前冠脈血運重建最有效的手段[1]。大量醫學研究證實[2- 3]：血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在ACS患者行急診PCI圍手術期合理應用的益處。替羅非班為非肽類Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，其具有阻斷血小板最后通路，強效抗栓作用，顯著降低急診PCI術中無血流、慢血流事件的發生率以及改善術后心功能有很大幫助。該研究觀察STEMI患者術中應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的臨床療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月～2017年9月就診于山西省心血管病醫院行急診PCI術的80例STEMI患者為研究對象，男性56例，女性24例，年齡為30～75歲，平均（60.67±8.43）。應用數字隨機表發隨機分組（替羅非班組50例，對照組30例）。

1.2 入選標準

與美國心臟病學會和美國心臟學會（American College of Cardiology / American Heart Association，ACC / AHA）的AMI診斷標準相符。②年齡小于75歲。③缺血性胸痛持續時間超過30 分鐘，服用硝酸甘油后癥狀依然不能得到有效緩解。④持續心肌缺血證存在于發病 12h以內或發病12～24 h。⑤心電圖中相鄰導聯ST段抬高至少2個，胸導聯在0.2 mV及其以上或肢體導聯≥在0.1 mV及其以上。⑥相比較于正常上限，肌鈣蛋白I、肌酸激酶及肌酸激酶同工酶高于2倍。

1.3 排除標準

①收縮壓不足80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或嚴重的未控制的高血壓（收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg）；② 有半年內腦卒中病史其他出血性疾病病史者；③存在心源性休克、嚴重左心功能不全、嚴重腎功能不全、急性肺栓塞、主動脈夾層以及凝血功能障礙性疾病等。

1.4 研究方法

術前，全部患者嚼服180 mg替格瑞洛、300 mg拜阿司匹林，且術中均靜脈持續泵入比伐盧定（0.75 mg/Kg靜脈推注，1.75 mg/kg/h持續泵入）。在球囊擴張狹窄病變血管后，替羅非班組患者需要立即經指引導管，將10 μg/kg替羅非班注入冠狀動脈內，后注射硝酸甘油200ug，隨后以0.15 ug/kg/min持續靜脈泵入替羅非班24 h，觀察5min 后行冠脈造影檢查，觀察TIMI血流分級情況，遂植入支架，再次注射硝酸甘油200 ug，觀察5 min后行冠脈造影檢查，觀察TIMI血流分級情況。對照組術中不應用替羅非班，其余步驟同前，術中只干預罪犯血管。術后兩組患者均Q12 h，皮下注射5000 U低分子肝素，連續應用一周。術后關于替格瑞洛，需要長期口服，90 mg/bid，每天服用100 mg拜阿司匹林。嚴格按照患者病情對β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、他汀類藥物等進行常規使用。

1.5 觀察指標

分別記錄入院時及急診術后2 h 18導聯心電圖，以J點后0.08 s判斷ST段抬高幅度，如果術后ST段回落≧50%定位ST段回落。TIMI血流分級標準[4]：0級 無灌流，無造影劑充盈；Ⅰ級，微灌流，造影劑可造成部位閉塞的情況，然而前向血流不會通過閉塞段遠端血管；Ⅱ級，部分灌流，造影劑可從塞段通過并到達遠端血管，但相比較于正常血管其充盈速度減慢；Ⅲ級 灌流完全，造影劑在冠脈內能完全、迅速充盈和清除。術后住院期間及半年隨訪時觀察左室舒張末內徑（LVDd）、左室射血分數（LVEF)、主要心血管不良事件(MACE)和出血并發癥。

1.6 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件來分析與統計全部數據，計數資料取率（%），計量資料取“±s”，組間率對比取x2檢驗（或t檢驗），P＜0.05具統計差異。

2 結 果

（1）冠脈內注射替羅非班患者2h心電圖回落44例，對照組2h心電圖回落21例，替羅非班組明顯優于對照組，（P＜0.05），有統計學差異。

（2）兩組患者PCI術前、術后TIMI血流分級

表1 兩組患者PCI術前、術后TIMI血流分級[n（%）]。

（3）兩組患者術后心功能狀況評估。

表2 兩組術后及半年隨訪心功能對比（±s）

表2 兩組術后及半年隨訪心功能對比（±s）

替羅非班組 n LVIDd(mm) LVEF(%)49 術后 半年 t P 術后 半年 t P 61.07±4.37 48.22±5.21 16.431 ＜0.01 43.32±6.45 55.64±4.12 12.044 ＜0.01對照組 28 60.32±3.84 50.97±4.88 9.545 ＜0.01 42.45±6.71 49.18±4.14 8.793 ＜0.01 t 7.1 5.814 7.212 6.024 P 0.1 ＜0.05 0.18 ＜0.05

（4）兩組術后均未出現嚴重消化道出血和腦出血并發癥。替羅非班組牙齦出血5例，尿血1例，停用替羅非班，減少肝素劑量后癥狀消失；對照組牙齦出血2例，尿血0例。兩組不良反應比較差異未見統計學意義。術后替羅非班組發生心絞痛1例，死亡1例，對照組惡性心律失常3例，死亡2例。

3 討 論

據調查，我國每年新發心肌梗死患者人群＞50萬，且呈現逐年上升趨勢，有年輕化發展事態[5]。STEMI患者是急性心肌缺血性壞死，冠狀動脈血供急劇減少或中斷主要發生在冠狀動脈病變基礎上，與心肌嚴重而持久地急性缺血有關。究其原因血栓主要出現在冠狀動脈粥樣硬化不穩定斑塊病變上，進而會持續性、完全阻塞冠狀動脈[6]。 對于STEMI患者在有效時間窗內緊急開通罪犯冠脈血管是一項最有效的方法，急診PCI術使患者缺血心肌在最短時間內恢復心肌組織血液灌注，預防心肌進一步損害，最大程度上降低MACE事件的發生率。與冠脈內溶栓治療再通率相比較，急診PCI術時間短，成功率高。該研究發現PCI術后2h心電圖回落明顯，且冠脈內注射替羅非班患者2h心電圖回落明顯優于對照組，P＜0.05，有統計學差異。

然而，在AMI患者行PCI術治療中常出現慢血流或無復流現象，無復流發生率可達2.3%，急診PCI術時慢血流或無復流發生率更高達15.9%，原因可能是冠狀動脈內形成微血栓或斑塊碎屑脫落，導致遠端血管栓塞，心肌灌注差[7]。該研究冠狀動脈內注射替羅非班后首次及PCI術結束前末次冠狀動脈顯影圖像，通過評估TIMI分級得以證實。發生慢血流或無復流患者術后心功能恢復效果不佳。

此外，在發生急性心肌梗死時，毛細血管內會沉積大量的血小板，導致白色血栓的大量產生，進而會堵塞毛細血管，同時在急診PCI術后的血運重建過程中極易造成心肌再灌注損傷，將血小板激活，并將細胞炎性因子大量釋放出來，由此會進一步收縮冠脈血管，導致心肌組織有效再灌注的顯著降低[8]。替羅非班能夠有效抑制血小板聚集，從而達到抑制或延遲血栓形成的目的，最終減輕病變心肌病變部位血栓負荷；替羅非班能夠對血小板激活過程中炎癥物質的釋放進行有效抑制，可實現對血管的有效擴張，以減少經皮冠狀動脈介入手術治療過程中發生血栓脫落和微栓塞，降低不良心血管事件發生率[9-10]。 開通罪犯冠脈血管時間越早，心功能恢復越好；同等條件下，冠脈血管供應心肌面積越小，心功能恢復越好。通過半年隨訪心臟超聲提示進一步證實。