以重度肺動脈高壓為首診的干燥綜合征1例

管祥棟，劉一品*，張金娣，賀光磊

（1.濱州醫學院煙臺附屬醫院消化內科，山東 煙臺 264100；2.濱州醫學院附屬醫院消化內科，山東 濱州 256603；3.濱州醫學院煙臺附屬醫院心血管內科，山東 煙臺 264100

1 病例報告

患者女性，36歲，因“活動后喘息2年余，加重半年余”就診我院呼吸內科。既往有過敏性紫癜病史半年。有手術史，2月前行“取環術”。查體：T：36.2℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：122/74 mmHg。神志清，精神可，全身淺表淋巴結未觸及腫大，口唇紫紺，頸靜脈正常，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕性啰音，心律齊，二尖瓣聽診區可聞及收縮期吹風樣雜音3/6級，主動脈瓣區可聞及第三心音，腹部平坦，腹軟，腹部無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。門診完善檢查：胸部平掃CT：左肺下葉纖維灶，心臟體積增大，心包積液，提示肺動脈高壓。肺功能：FEV1實預比90.6%，FEV1/FVC74.77%，提示輕度阻塞性通氣功能障礙，殘氣量正常，殘總比正常，輕度彌散功能障礙。動脈血氣分析：（動脈血，未吸氧）PH 7.45，PO2 83 mmHg，PCO2 35 mmHg，Na+135 mmol/L，K+4.4mmol/L，Lac 0.9 mmol/L，Glu 7.3 mmol/L，HCO3-24.3 mmo/L，SO2 97%，THbc 170 g/L。彩色多普勒超聲心動圖：（1）肺動脈高壓（重度，119 mmHg）。（2）三尖瓣關閉不全（重度）。（3）右心增大。（4）左室舒張功能減低，EF 56%。心電圖：（1）竇性心律。（2）不完全性右束支傳導阻滯。（3）右室肥大復極異常。入院后進一步完善肺動脈CTA：肺動脈CTA未見明顯異常，左肺少許炎癥，左肺下葉纖維灶，心臟體積增大，心包積液，提示肺動脈高壓。雙下肢動靜脈超聲：雙側股總靜脈頻譜形態失常，考慮靜脈壓增高可能；門靜脈超聲未見明顯異常；肝膽胰脾腎超聲：膽囊炎性改變；B型鈉尿肽前體3965.0 pg/ml；凝血四項、D-二聚體、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、甲狀腺功能、尿常規、糞便常規、潛血試驗均未見明顯異常。給予抗凝、降肺動脈高壓、改善心功能等對癥治療，并逐步完善免疫九項：類風濕因子129.0 IU/ml；免疫球蛋白：免疫球蛋白G 2934.3 mg/dl；補體三項：總補體63.58U/ml，補體C3及補體C4未見明顯異常；血沉：58mm/h；抗核提取物抗體：抗核抗體（定性） 陽性，核型 顆粒型，滴度 1：320（+），抗SSB抗體+++，天然SSA抗原+++，Ro52kDa+++，ANCA未見明顯異常。追問病史，患者無風濕病家族史，活動后喘息2年，雙下肢紫癜半年，無長期發熱，無光過敏，無口、眼干燥，無猖獗性齲齒，無復發性潰瘍，無關節、肌肉疼痛，請風濕免疫科醫師會診，綜合患者病史，血沉增快，高球蛋白血癥，類風濕因子陽性，抗核抗體滴度1：320，抗SSB抗體+++，天然SSA抗原+++，Ro52kDa+++，考慮結締組織病（干燥綜合征可能性大） 繼發重度肺動脈高壓 心功能不全 心包積液，遂轉我院風濕免疫科治療。眼科應邀會診，進一步完善檢查：雙眼淚膜破裂時間大于15S，淚液分泌試驗：右眼3 mm（5 min），左眼10 mm（5 min），初步印象為雙眼淚液分泌減少。患者未行唇腺活檢。結合風濕免疫科及眼科醫師意見，考慮為原發性干燥綜合征繼發肺動脈高壓，給予環磷酰胺聯合甲強龍抗炎、抑制免疫、前列地爾及西地那非降肺動脈壓、補鈣等治療后，患者未再出現明顯胸悶、憋氣癥狀，活動耐力較前明顯好轉，復查免疫球蛋白G（1818.90 mg/dL）、血沉（26 mm/h）、類風濕因子(99.90 IU/mL)均較前降低。隨訪患者出院后定期入院行環磷酰胺序貫治療，病情穩定。

2 討 論

干燥綜合征根據發病原因可分為兩類，即原發性干燥綜合征和繼發性干燥綜合征，繼發性干燥綜合征則繼發于其他自身免疫性疾病、病毒感染等[1]。我國原發性干燥綜合征發病率約0.33%-0.77%，以女性發病居多，5年生存率低于65%[2]。原發性干燥綜合征是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病，其主要臨床表現包括唾液腺和淚腺受損而出現的口干、眼干癥狀，除此之外，還包括其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現的多系統損害癥狀，如肺、腎、神經系統、血管等。該病肺臟侵犯受累以間質性肺病為主，但繼發肺動脈高壓少見，發病率低，預后差，且有關原發性干燥綜合征繼發肺動脈高壓方面報道較少，主要以病例報告形式居多。肺動脈高壓是指肺動脈壓力升高超過一定界值的一種血流動力學和病理生理狀態，可導致右心衰竭，可以是一種獨立的疾病，也可為并發癥，血流動力學診斷標準[3]：海平面靜息狀態下，右心導管檢測肺動脈平均壓≥25 mmHg。臨床還采用彩色多普勒超聲心動圖診斷肺動脈高壓：40～50 mmHg為輕度，51-70 mmHg為中度，＞70 mmHg為重度。2015年專家共識將肺動脈高壓分為5類[4]：①動脈型肺動脈高壓；②左心疾病所致肺動脈高壓；③缺氧和/或肺部疾病引起的肺動脈高壓；④慢性血栓栓塞性肺動脈高壓；⑤多種機制和/或不明機制引起的肺動脈高壓。結締組織疾病繼發肺動脈高壓屬于動脈型肺動脈高壓。目前，干燥綜合征繼發肺動脈高壓病因尚不明確，LAUNAY研究發現[5]系統性血管病變、B細胞活化和自身免疫反應在其發生機制中起重要作用。由于該病發病機制尚未明確，無規范、統一的治療措施，主要治療藥物與其他結締組織病繼發肺動脈高壓治療無明顯差異[6]，主要分為抗免疫炎癥藥物、免疫抑制劑和特異性針對肺動脈高壓發病機制的藥物，臨床常多采用激素聯合免疫抑制治療，但對該病針對性治療方案研究少，有待進一步研究。

該患者無特異的原發性干燥綜合征臨床表現，以活動后喘息為首發癥狀，無明顯口干、眼干癥狀，經過相關血清學及物理檢查得出診斷，確定病因后，給予糖皮質激素聯合免疫抑制、降肺動脈壓力等治療后，患者病情獲得好轉。原發性干燥綜合征合并繼發肺動脈高壓患者臨床表現無明顯特異性，易造成漏診或誤診而延誤治療。因此，面對此類就診患者，臨床醫生應該提高警惕，應常規對干燥綜合征患者進行彩色多普勒超聲心動圖檢查，根據病情行右心導管術檢測肺動脈壓力，以期早發現、早診斷、早治療，改善患者預后。