不同評分系統對上尿路結石患者輸尿管軟鏡碎石術清石效果的預測價值

李玉芬，楊秋香，郭良芳，王曉明

(四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

結石為包括腎臟、膀胱、尿道以及輸尿管結石在內泌尿外科疾病，其發病率超過10%，泌尿系統結石中主要為輸尿管以及腎臟結石[1]。輸尿管軟鏡碎石術為結石清除主要通過自然腔道，該技術頭端可以彎曲270°，治療范圍可以達到腎盞所有位置，為治療上尿路結石重要手術方法[2]。近期輸尿管軟鏡碎石手術適應證由于手術技術逐漸完善而不斷增加，同時其安全微創特性使其在臨床應用越來越多，手術后凈石效果是評估患者術后手術效果重要指標之一，其受結石情況、腎臟情況等多種因素影響[3]。Guy’s評分是Tomas等[4]提出依據結石解剖結構與數量評估結石情況評分系統，STONE評分則是Okjunov等[5]依據CT平掃結果提出結石評價系統，兩者均可有效評估患者結石病情，用于結石清除效果預測。結石評分系統預測凈石效果價值研究不僅有利于尋找合適結石評分系統，快速評價不同手術方式凈石效果，還對結石嚴重程度分級、優化其后手術方案以及合理分配醫療資源等均具有重要意義。本研究對采用輸尿管軟鏡碎石術治療上尿路結石患者相關資料予以回顧性分析，明確Guy’s評分與STONE評分在凈石清除效果方面預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2017年1月至2019年1月收治173例上尿路結石患者，均接受輸尿管軟鏡碎石術進行治療，并依據患者相關資料進行Guy’s評分與STONE評分。納入標準：①診斷為上尿路結石，結石位于輸尿管和腎臟近處，但是比同側腎下極水平高；②接受輸尿管軟鏡碎石手術；③術前接受結石部位CT掃描，結果顯示結石最大直徑不超過35 mm；④接受Guy’s評分與STONE評分評估；⑤資料完整。排除標準：①并發心臟以及肝臟等身體重要部位疾病；②采用非輸尿管軟鏡碎石術進行結石清除；③存在輸尿管軟鏡碎石手術禁忌證；④相關資料缺失。依據患者術后結石是否殘留將患者劃分為凈石不佳組(n=47)和凈石良好組(n=126)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者在全麻手術下進行輸尿管軟鏡碎石手術(圖1)，手術均為同一手術醫師進行。手術結束后應用泌尿X射線檢查患者判斷患者凈石效果，凈石效果應用結石清除率評估，結石清除為結石僅剩余微小碎片結石或者結石清理干凈。

圖1 輸尿管軟鏡碎石手術比較 a.術前CT檢查；b.輸尿管軟鏡碎石術中情況觀察；c.輸尿管軟鏡碎石手術后1月腹部X射線平片檢查

1.3 觀察指標患者進行Guy’s評分與STONE評分。Guy’s評分[4]：依據結石部位、情況以及腎臟解剖情況分為4級。STONE評分[5]：依據結石面積、梗阻程度、通道長度、結石密度、結石出現腎盞數目進行評分。比較兩組患者Guy’s評分與STONE評分，各項臨床資料，凈石效果影響因素分析，兩種評分對凈石效果預測價值分析。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析；兩種評分對凈石效果預測價值采用ROC曲線分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種評分對凈石效果診斷價值分析Guy’s評分曲線下面積為0.694(95%CI：0.603～0.754，P= 0.008)，最佳截斷值為2.32級，特異度與靈敏度分別為68.26%與73.51%，STONE評分曲線下面積為0.732(95%CI：0.634～0.815，P= 0.000)，最佳截斷值為8.72分，特異度與靈敏度分別為78.62%與72.75%，兩種評分曲線下面積比較差異無統計學意義(χ2=1.657，P> 0.05)。ROC曲線見圖2。

圖2 兩種評分預測清石效果ROC曲線

2.2 兩組Guy’s評分與STONE評分比較凈石良好組Guy’s評分與STONE評分低于凈石不佳組(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組Guy’s評分與STONE評分比較

2.3 兩組各項臨床資料比較凈石不佳組與凈石良好組手術時間、失血量、住院時間、結石面積、梗阻程度、通道長度、結石密度、結石出現腎盞數目、結石解剖分布情況比較差異有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組各項臨床資料比較

2.4 凈石效果影響因素分析Guy’s評分、STONE評分、梗阻程度、結石出現腎盞數目、結石解剖分布情況會影響凈石效果(P< 0.05)，而結石面積、通道長度、結石密度不會影響凈石效果(P> 0.05)，見表4。

表4 凈石效果影響因素分析

3 討論

臨床治療泌尿結石微創手術方式有經皮腎鏡取石術、體外沖擊波碎石術以及輸尿管軟鏡碎石術，經皮腎鏡取石術進行碎石存在高風險缺陷，體外沖擊波碎石術凈石效果不佳，輸尿管軟鏡碎石術凈石效果好、術后康復迅速、并發癥少等特點使其在泌尿結石應用逐漸增多[6]。相關治療指南顯示輸尿管軟鏡碎石術可以用于治療直徑低于2 cm上尿路結石，而近期技術進步使該術式可以用于清除直徑高于2 cm以及鹿角形結石[7]。在應用輸尿管軟管碎石術進行碎石時凈石效果受到多種因素如結石情況、泌尿系統結構等影響，采用特定結石評分系統可以綜合分析凈石效果影響因素。

大量研究顯示，Guy’s評分與STONE評分均可用于評估結石情況，但是兩種評分系統在評估結石情況方面上各有優勢與劣勢[8，9]。彭國輝等[10]研究顯示應用SHA.LIN評分、Guy’S分級和STONE評分可用于評估圍手術期情況以及術后并發癥情況。另有研究顯示STONE評分與GSS評分可用于評估患者手術成功率，且兩種評分無統計學意義[11]。本研究中凈石良好組患者Guy’s評分與STONE評分顯著低于凈石不佳組患者，與羅生軍等[12]研究結論相符。Logistic回歸分析結果顯示，Guy’s評分、STONE評分、梗阻程度、結石出現腎盞數目、結石解剖分布情況與凈石效果存在相關性，梗阻主要是由于上尿路結石導致患者尿液排泄情況不暢，常會導致腎積水情況發生，梗阻情況嚴重者甚至會造成患者腎臟體積擴大，影響手術操作靈活性，致使患者結石清除效果不佳，腎臟體積增加會使患者結石異位，增加患者手術難度，梗阻嚴重患者腎皮質厚度變薄，腎臟功能受到影響，造成患者術后結石排出動力不足，使患者術后結石清除概率明顯增加[13]。曾國華等[14]認為腎臟形態多樣，結石存在腎盞越多，腎集合系統較復雜，導致手術結石清除以及術后結石排出存在難度。國外研究者[15]認為結石數量為輸尿管軟鏡碎石術中結石清除效果不佳重要危險因素之一，且結石數量與腎盞數量存在相關性。部分或者全部鹿角形結石為結石存在兩組或者全部腎盞內部，顯示結石充滿于80%以上腎集合系統，結石解剖分布情況越復雜，顯示出患者凈石與排石越困難。Guy’s評分從結石數量、腎臟解剖情況以及結石部位等方面將結石分為4個等級，以評估患者結石情況。STONE評分則是通過CT掃描評估，評價內容涵蓋結石面積、梗阻程度、通道長度、結石密度、結石出現腎盞數目等，將結石情況予以量化，不僅可以反映結石清除手術難度，還可以用于預測手術之后結石清除效果。本研究中Logistic分析顯示Guy’s評分、STONE評分與凈石效果存在相關性，而ROC曲線同樣顯示Guy’s評分、STONE評分曲線下面積分別為0.694和0.732，兩種評分曲線差面積比較差異沒有統計學意義，提示兩者均可用于預測上尿路結石輸尿管軟鏡碎石術患者清石效果，且預測價值相當。在實際臨床應用中Guy’s評分預測輸尿管軟鏡碎石效果具有簡單直觀且可重復操作優勢，但是STONE評分則可以通過評分對患者結石病情嚴重程度予以劃分，這對其后手術方案制定具有重要參考意義。

綜上，上尿路結石輸尿管軟鏡碎石術患者清石效果受到多種因素影響，Guy’s評分與STONE評分可用于預測患者清石效果，但兩者預測價值相當，在臨床使用中可以根據實際要求予以選擇。