經皮腎鏡碎石取石術中放置腎盂造瘺管對腎結石患者圍術期指標、炎癥因子及術后并發癥的影響

李 建，陳 爽，王 強，朱秀波，李守燕，呂 杰

(1.四川省瀘州市人民醫院泌尿外科，四川 瀘州 646000；2.四川省瀘州市中醫醫院泌尿外科，四川 瀘州 646000)

腎結石是泌尿外科常見疾病之一，由于飲食結構的變化和勞動強度下降，我國近年來腎結石發病率逐漸升高，是世界上結石高發地區之一[1]。腎結石較為嚴重時需進行外科手術治療，過往采取開放取石手術，近年來隨著內鏡設備、碎石取石器械的不斷發展，影像學定位結石的不斷改進，經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)被廣泛應用于腎結石的治療，不僅對機體創傷小、術后恢復快，其清石效果也優于開放性手術[2，3]。傳統PCNL需放置腎盂造瘺管以減輕腎盂壓力、促進止血、預防尿外滲，且可保留通道以備再次手術[4]。但留置腎盂造瘺管會加重患者疼痛不適，術后需針對疼痛進行對癥治療，延長住院時間，增加醫療費用，拔管時也有繼發性出血的風險，臨床上考慮使用直徑更小的造瘺管或不留置造瘺管以解決上述問題。本研究探討PCNL中放置或不放置腎盂造瘺管對腎結石患者圍術期指標、炎癥因子、應激指標及術后并發癥的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料2017年3月至2019年7月瀘州市人民醫院泌尿外科行PCNL的90例腎結石患者。納入標準：①經腹部平片、彩超、尿路造影確診為腎結石，且需要進行PCNL治療；②無明顯手術禁忌證；③均為首次建立通道；④估計手術時間不超過2 h；⑤患者自愿簽署知情同意書。排除標準：①明顯結石殘留需行二期碎石取石手術者；②重度腎積水，腎實質厚度﹤5 mm；③腎盂穿刺液為膿液者；④輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄者；⑤合并嚴重出血、貧血或凝血功能障礙者；⑥合并自身免疫性疾病或長期服用免疫抑制劑者；⑦合并慢性腎炎、糖尿病、高血壓、心肺功能異常者；⑧合并惡性腫瘤或結核患者；⑨妊娠期或哺乳期婦女。本研究經我院醫學倫理委員會批準。根據簡單隨機分組原則，用抽簽法將90例患者分為置管組(A組)和未置管組(B組)各45例。A組男24例，女21例；年齡28～67歲[(50.23±10.34)歲]；病程1～3年[(1.84±0.45)年]；結石直徑1.02～3.67 cm[(2.34±0.66)cm]；腎積水輕度35例，中度10例。B組男27例，女18例；年齡26～66歲[(48.95±10.16)歲]；病程1～3年[(1.78±0.49)年]；結石直徑1.08～3.62 cm[(2.39±0.71)cm]；腎積水輕度37例，中度8例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組入院后完善相關檢查，根據尿常規、細菌培養、藥敏結果對存在感染者予以敏感抗生素治療。術前半小時內患者予以廣譜抗生素或敏感抗生素預防感染。PCNL手術步驟：①采取氣管插管全麻，先取截石位，常規消毒鋪巾，于患側逆行置入F5輸尿導管，經輸尿管導管滴入含1%美蘭溶液的生理鹽水，逆流至腎盂。②改為俯臥位，墊高腹部，選擇12肋下、肩胛下角線與腋后線間的位置作為穿刺點，根據B超顯示的結石位置、腎積水程度選擇合適的穿刺徑路。③穿刺成功后見藍色尿液溢出，使用筋膜擴張器在斑馬導絲的引導下將通道逐漸擴張至22F，留置22F工作鞘，建立經皮腎取石通道，所有患者只建立單一通道。④置入腎鏡，停止輸尿管導管內生理鹽水灌注，開放導尿管引流尿液。⑤以生理鹽水為灌注液，工作流量在300～500 ml/min，通過腔道窺鏡液壓灌注泵泵入腎盂內，調節灌水閥門可減少腎盂內壓力。⑥使用瑞士EMS公司的第五代超聲/氣壓彈道碎石系統進行腔內碎石和取石，碎石粉末因負壓直接吸出，不易吸出的堅硬小結石可用異物鉗取出。⑦術中明顯出血處，更換電切液予以電凝止血。⑧術畢，A組留置F16腎盂造瘺管，固定縫合，B組將腎盂及腎周積液排出，無需留置腎盂造瘺管，填塞穿刺通道，縫合穿刺口即可。術后處理：術后常規檢查，取結石作成分分析，觀察患者生命體征變化；術前存在感染者繼續使用敏感抗生素，定期復查尿常規，術前感染陰性者常規使用抗生素3 d預防感染；術后3～4 d復查腹部B超、平片，觀察是否有殘留結石；有造瘺管者排便正常即拔除腎盂造瘺管，無管者排便正常即拔除導尿管。

1.3 觀察指標①圍術期指標：患者手術時間、血紅蛋白下降值、術后1 d疼痛評分[視覺模擬評分法(VAS)]、術后鎮痛藥物(雙氯芬酸鈉)用量、術后住院時間、醫療費用、首次結石清除率、止痛藥物依賴率等指標。VAS評分標準[5]：劃一10 cm長的線段表示0～10分的疼痛程度，患者根據自我感覺評分，得分越高則疼痛越劇烈。②炎癥因子檢測：分別于術前、術后1 d采集患者清晨肘靜脈血3 ml，常規離心分離血清待檢，用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)水平，用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、IL-8水平。③應激指標檢測：同上取血清，用ELISA法檢測去甲腎上腺素(NE)、內皮素(ET)、皮質醇(Cor)、促腎上腺皮質激素(ACTH)水平，試劑盒來自美國Beckman公司。④術后并發癥：記錄患者術后大出血、輸血、發熱、術后感染、尿外滲、胸水、腎周血腫發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較B組術后1天VAS評分、術后鎮痛藥物用量、術后住院時間、醫療費用、止痛藥物依賴率均低于A組(P<0.05)，兩組手術時間、血紅蛋白下降值、首次結石清除率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組手術前后炎癥因子水平比較術后1 d，兩組血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均較術前升高(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組手術前后應激指標比較術后1 d，兩組血清NE、ET、Cor、ACTH水平均較術前升高，B組低于A組(P<0.05)，見表3。

表1 兩組圍術期指標比較

表2 兩組手術前后炎癥因子水平比較

*與術前比較，P<0.05

表3 兩組手術前后應激指標比較

*與術前比較，P<0.05

2.4 兩組術后并發癥比較兩組術后大出血、輸血、發熱、術后感染、尿外滲、胸水、腎周血腫發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥比較 [n(%)]

3 討論

PCNL是治療復雜腎結石最有效的方法，隨著手術技巧和經驗的積累，手術器械和影像學檢查的不斷發展，手術時間和術后恢復時間不斷縮短，并發癥發生率不斷降低。常規PCNL手術需留置腎盂造瘺管，一方面穿刺通道被壓迫可減少出血，另一方面引流腎臟尿液可減少腎盂壓力，保留穿刺通道也為再次手術做好準備。患者在PCNL術后需要絕對臥床，若難以忍受腎盂造瘺管牽拉造成的疼痛則需依賴于止痛藥物進行對癥治療，延長住院治療時間，增加費用[6]。隨著醫療技術的進步、止血材料的應用，臨床上考慮不放置腎盂造瘺管，以減輕患者痛苦。本研究結果顯示，兩組患者手術時間、血紅蛋白下降值、首次結石清除率無顯著差異，B組患者術后1 d VAS評分、術后鎮痛藥物用量、術后住院時間、醫療費用、止痛藥物依賴率均低于A組，表明不留置腎盂造瘺管術后恢復、止痛藥物依賴程度方面有明顯優勢。

CRP作為機體急性反應蛋白，機體受到創傷、感染等刺激時其濃度顯著上升，可作為監測和診斷感染、評估術后炎癥反應的一項指標[7]。TNF-α通過激活、趨化、聚集、黏附血液細胞引起機體炎癥反應，在炎癥級聯反應中最先被激活，與其他細胞因子之間存在復雜的相互作用，機體被感染時其在血清中濃度迅速升高[8]。IL-6作為一種重要的B細胞刺激因子，參與機體炎癥反應和免疫調節，可促進CRP的合成和釋放，引起炎癥的發熱反應[9]。IL-8可刺激其趨化中性粒細胞，導致機體大量釋放溶酶體酶及超氧過氧化酶，引發一系列并發癥[10]。本研究發現，兩組患者術后血清CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平均明顯升高，組間比較無顯著差異，說明留置或不留置腎盂造瘺管對術后炎癥反應和感染發生無明顯影響。ET是一種縮血管物質，也可抑制抗纖溶系統、抗血小板凝集，術源性損傷可導致ET在血清中含量增多[11]。NE、Cor是腎上腺產生的應激激素，正常情況下水平較低，一旦機體受到創傷則腎上腺大量合成，血清含量顯著上升[12]。ACTH主要由垂體前葉分泌，生理功能在于刺激糖皮質類固醇等物質分泌，機體受創傷時其濃度明顯升高[13]。本研究發現，兩組患者術后血清NE、ET、Cor、ACTH水平均較術前升高，B組上述指標低于A組，表明置管對機體有一定損傷，患者應激反應更為強烈，不利于術后恢復。

術后并發癥是影響PCNL患者恢復速度的重要因素，本研究中，兩組患者術后并發癥發生率較低且無明顯差異，證實了PCNL的安全性。術后出血的常見原因在于穿刺和手術過程中的血管破裂和腎實質撕裂，留置腎盂造瘺管可進行壓迫止血[14]。但在B超引導下術者可選擇最佳穿刺點和路線，減少組織損傷和出血，而應用止血材料封閉腎造瘺通道也可避免通道出血，因而未置管者出血情況得到良好改善。尿外滲是腎周積液的主要原因，術中減輕腎盂壓力是預防尿外滲的關鍵，術畢擠壓患側腰部可促進腎盂及腎周積液排出，止血劑封閉穿刺通道也可降低尿外滲發生率。術后發熱、感染較為常見，因此需采取合適的抗生素進行預防，而有結石殘留的患者更利于細菌繁殖，需加強抗感染治療。

綜上所述，PCNL中放置或不放置腎盂造瘺管均可達到良好的治療效果，置管會對患者造成一定損傷，相比于未置管者術后疼痛明顯，鎮痛藥物用量較多且依賴性更大，應激反應更為強烈，術后恢復更慢，增加醫療費用，但不增加術后感染等并發癥發生率。在掌握適應證的基礎上提倡不留置腎盂造瘺管，術中嚴重出血、腎盂穿刺為膿性、輸尿管或腎盂輸尿管連接部狹窄等情況下應留置腎盂造瘺管。