橫位產婦產時行外倒轉術陰道分娩1例的護理

陳奕含 徐凌燕 王芳

摘 要總結1例橫位產婦產時行外倒轉術陰道分娩的護理。產時能否行外倒轉術應根據孕婦實際情況個體化對待。主要護理措施是充分知情告知，加強圍術期的心理護理與健康教育，正確使用宮縮抑制劑，做好緊急剖宮產與新生兒搶救準備，術中、術后密切觀察、及時發現并處理胎盤早剝、胎兒窘迫等并發癥。

關鍵詞橫位;外倒轉術;產時;陰道分娩;護理

通過向孕婦腹壁施加壓力，用手向前或向后旋轉胎兒，使其由臀位或橫位變成頭位的一種操作，稱外倒轉術（external cephalic version，EVC）[1]，其最終目的是將分娩時的非頭位先露轉為頭位，從而增加陰道分娩率，降低剖宮產率。外倒轉術平均成功率58%[2]，可能導致胎盤早剝、臍帶脫垂、胎膜早破、死胎、母胎輸血等并發癥[3]。因此做好外倒轉術圍術期的觀察與護理是降低母嬰并發癥、保障母嬰安全的關鍵[4]。美國婦產科醫師學會（American College of 0lbstetricians and Gynecologists，ACOG）2016年的實踐公告（Practice Bulletion）建議在孕37周開始可進行外倒轉術[2]，但對產時是否適合行外倒轉術沒有明確規定。目前對產時行外倒轉術的報道較少，國外有成功的報道[5-6]。本院收治一位橫位孕婦產時行外倒轉術，自然分娩，母嬰平安，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，34 歲，因“停經35+周，陣發性下腹痛6+小時”，門診擬“孕4產1孕35+周RScA，胎位異常（橫位），妊娠合并子宮肌瘤，經產婦，妊娠期糖尿病”于2019年6月16日21：42收入院。入院后超聲提示：胎位：RScA，胎心：129次/分，雙頂徑：8.7cm，股骨長：6.8cm。羊水指數：19.0cm，臍動脈S/D比值：2.1。22：45陰道檢查：宮口2cm，先露-3，考慮孕35+周，無繼續保胎必要，建議立即剖宮產終止妊娠。孕婦拒絕剖宮產，強烈要求陰道分娩，在知情告知后23：00予鹽酸利托君針抑制宮縮治療，23：35于宮縮間歇期行外倒轉術，胎位轉為頭位， 轉胎位后予人工破膜，羊水緩慢流出后胎頭下降，外綁腹帶固定，爭取陰道分娩。5：30宮口開全，5：44陰道分娩一女嬰，新生兒體重：2750g，Apgar評分1分鐘10分、5分鐘10分，胎盤自然娩出，胎盤、胎膜完整，后羊水血性，量約300ml，產時出血100ml，產程經過順利。產后恢復好，6月20日母嬰康復出院。

2 外倒轉操作方法

孕婦腹部涂抹超聲耦合劑，以減少皮膚摩擦。等待子宮松弛，操作者雙手在恥骨上將胎先露向上推，推出盆腔，旋轉方式一般選前滾翻，即胎背呈屈曲狀。一只手扶住胎頭，另一只手扶住胎兒臀部，將胎兒臀部輕輕推向宮底，胎兒頭部劃向骨盆側。若胎兒推動困難，可以嘗試相反方向推動胎兒。若操作過程出現宮縮、胎心異常、明顯疼痛，暫停操作，癥狀緩解后才繼續推動胎兒。若胎心異常持續6分鐘不能緩解，將胎兒復位。每次操作持續時間不超過10min，間斷操作4次不成功則為外倒轉失敗[3]。

3 護理

3.1 充分知情告知，加強圍術期的心理護理與健康教育

孕婦為經產婦，陰道分娩欲望強烈，非常排斥剖宮產，表現較為緊張與焦慮。向孕婦講解外倒轉術的基本過程，告知已經進入產程、子宮有規律收縮，行外倒轉術有一定的難度，不排除手術失敗行緊急剖宮產的可能，術中、術后有可能出現胎盤早剝、胎兒窘迫等并發癥，孕婦表示接受與理解，并簽署外倒轉術、剖宮產知情同意書。指導外倒轉術相關注意事項及配合要點，告知情緒緊張會導致操作時出現明顯痛感從而導致失敗[7]，指導保持情緒放松的方法。術中助產士陪伴在身邊，指導孕婦做好深呼吸，盡量放松，充分溝通，緩解其緊張的情緒。經心理疏導與健康教育，孕婦緊張情緒明顯緩解，外倒轉術及分娩過程中能主動配合，最終成功轉為頭位，順利分娩。

3.2 外倒轉術圍術期護理

3.2.1 術前護理

該孕婦為經產婦、胎先露高浮、胎兒不大、腹壁較松弛，除橫位無其他剖宮產指征，決定對該孕婦試行外倒轉術。外倒轉操作安排在產房進行，產房內設有緊急手術室可以隨時進行緊急剖宮產，備有床邊超聲機。提前通知麻醉師、新生兒科醫生，做好急診剖宮產和新生兒復蘇的各種搶救準備。囑孕婦空腹、排空膀胱，建立靜脈通道，按醫囑進行血常規、血生化、凝血功能等標本的采集，備血。操作前遵醫囑使用鹽酸利托君針抑制宮縮，方法為鹽酸利托君100mg加入0.9%氯化鈉溶液500ml靜脈滴注，初始劑量5滴/分鐘（0.05mg/min），每10分鐘增加5滴/分，通常保持在15-35滴/分直至宮縮抑制。鹽酸利托君能使心率加快，使用中要注意觀察孕婦心率及有無心悸、胸悶等不適主訴，每次增加滴速前要測心率，心率<120次/分、無心悸、胸悶等不適方可調速。如患者心率超過120次/分，應減少滴速，如心率超過140次/分應停藥，如出現胸痛，應立即停藥并行心電監護[1]。該孕婦使用鹽酸利托君后心率最快達次102次/分，無胸悶、心悸等不適，滴速維持在15滴/分、使用30分鐘左右宮縮明顯抑制，子宮肌松弛后施行外倒轉術。外倒轉操作前查看B超結果再次確定胎方位、胎盤位置，胎心監測提示NST反應型，方可實施手術，術前記錄胎心率。

3.2.2 術中護理

孕婦取仰臥位，雙腿屈曲，在持續心電監護、B超監測及持續低流量吸氧下行外倒轉術，操作者應做到心態平和不急躁，動作輕柔，助產士陪伴孕婦身旁，充分溝通，使孕婦能很好配合醫生。術中注意觀察孕婦面色、意識及有無腹痛，超聲監測胎心率以及胎兒位置，如發現胎心異常暫停操作，指導孕婦左側臥位、予乳酸鈉林格氏液輸注等宮內復蘇措施，等待胎心率恢復正常后才可繼續操作。該孕婦外倒轉術進展順利，B超確認胎位為頭位后用腹帶固定胎位，持續胎心監測至少30min至NST反應型。

3.2.3 術后護理

術后心電監護，持續胎心監護，每30min評估宮縮、腹痛、子宮張力及羊水性狀，注意有無陰道流血，及時發現胎盤早剝、胎兒窘迫等并發癥，發現異常及時匯報醫生，做好急診剖宮產準備。該孕婦外倒轉術成功后停止鹽酸利托君滴注，查宮口開3～4cm， 胎先露在棘上3cm，位置較高，于宮縮間歇期人工破膜，緩慢流出羊水后胎頭下降，外綁腹帶固定胎位。由于孕婦為經產婦，腹部較松弛，腹帶固定注意保持松緊適度，以能插入一指為度，防止過松胎位轉回，過緊則影響舒適度。人工破膜過程中注意觀察羊水性狀、顏色，記錄破膜時間。該孕婦第一產程5h，第二產程14min，產程進展順利，未發現胎心異常、陰道流血等異常情況，無胎盤早剝、臍帶脫垂等并發癥發生。

4 小結

ACOG 2016指南對產時是否可以進行外倒轉無明確規定，強調沒有充足的數據明確外倒轉的相對或絕對禁忌證，多數情況還得根據實際情況個體化對待[2]。經產婦由于腹部較松弛，外倒轉及陰道分娩成功概率高于初產婦。無陰道分娩禁忌癥，無羊水過少等不利因素，有陰道分娩愿望，愿意承擔一定的風險，使用宮縮抑制劑后子宮收縮能夠明顯緩解，可以考慮在產時施行外倒轉術。圍術期做好心理護理與健康指導，加強相關并發癥的觀察與處理，做好緊急手術及新生兒搶救準備，轉頭位后注意固定胎位，提高陰道分娩成功率。

參考文獻

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[2]American College of Obstetricians and GynecologistsCommittee on Practice Bulletins Obstetrics.Practice Bulletin No.161：External Cephalic Version[J].Obstet Gynecol，2016，127（2）：e54一e61.

[3]孫笑，趙雪艷，楊慧霞.外倒轉手術操作及圍手術期相關問題[J].中華圍產醫學雜志，2017，20（9）：636-639.

[4]周夢丹，周臨.硬膜外麻醉下足月單胎臀位外倒轉術的護理[J].護理與康復，2019，18（02）：48-49.

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[7]鄧新瓊，覃曉慧，廖滔，吳宇碧.足月單胎臀位外倒轉術的可行性及影響因素分析[J].中國婦幼保健，2017，32（11）：2476-2479.