從心脾同治論治心系疾病經驗

歐陽雅璐，謝海波，董曉楠，全文娟，楊靜蘭

(1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

謝海波教授為湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內科主任醫(yī)師，碩士生導師，醫(yī)院首屆青年名醫(yī)，從事心血管疾病臨床研究多年，臨床經驗豐富。心系疾病主要包括胸痹、心痛、心悸、不寐、眩暈等病證，謝教授認為心系疾病病位雖在心，但往往與其他臟腑功能失調密切相關。且現代人生活節(jié)奏日益加快，飲食、生活欠規(guī)律，不忌生冷肥甘，日久則脾失健運，若脾失健運，氣血生化不足，或統攝無權而失血過多，可致心血虧虛；另一方面，現代人生活壓力大，思慮勞神過度，不僅暗耗心血，還影響脾的運化功能。上述由脾失健運而導致心血虧虛，或由勞神過度而導致脾失健運，其最后結局均為心脾兩虛，故謝教授常從調理心脾入手，心脾同治，每獲良效。現舉隅如下。

1 病案舉隅

1.1 心律失常、陣發(fā)性房顫、房性早搏

患者，女，44歲，2018-01-13初診，發(fā)作性心悸，伴胸悶1月。患者自訴2017年12月17日于湘雅醫(yī)院欲行婦科手術時突覺胸悶心悸、頭昏、全身乏力，急行心電圖示：心房撲動，后予心電監(jiān)測示房顫，予普羅帕酮靜推后復律，予24 h動態(tài)心電圖示：多發(fā)房性早博：15 546次，未予特殊處理，后心悸反復發(fā)作，多處門診就診，前后予以穩(wěn)心顆粒、“倍他樂克”后癥狀未能控制，1月2日至湘雅醫(yī)院門診就診，予心律平100 mg Tid后癥狀稍后轉，1月2日至今，規(guī)律服用心律平 100 mg Tid，美托洛爾 23.5 mg(半片)Qd，穩(wěn)心顆粒1包Tid，心悸發(fā)作4次，發(fā)作時覺心悸、胸悶，持續(xù)3～4 h后緩解。現癥見：全身乏力，較憂慮，納可，寐差，現需口服阿普唑侖1片后才能入睡，小便可，大便偶有便秘。查體：BP：126/82 mmHg，HR：74次/min，律欠齊，偶可聞及早搏，無雜音，雙肺(-)，雙下肢無水腫。舌質淡紅，苔薄白，脈細。

中醫(yī)治療以補血養(yǎng)血、益氣安神為法，方用歸脾湯加減。擬方：白術10 g、黨參10 g、柏子仁10 g、當歸10 g、茯苓20 g、酸棗仁20 g、丹參20 g、黃芪30 g、蜜遠志12 g、桂枝12 g、干姜6 g、炙甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服200 mL。患者二診時，訴服藥半月期間，胸悶心悸發(fā)作3次，最長發(fā)作持續(xù)10 h，最短發(fā)作時間持續(xù)2～3 h，伴頭暈。現癥見：發(fā)作性胸悶、心悸，伴頭暈，全身乏力，夜間無法入眠，需口服阿普唑侖，納可，自覺小便量變多，大便可。查體：BP：140/92 mmHg，雙肺(-)，HR：76次/min，律欠齊，偶可聞及早搏，未聞及雜音，雙下肢無水腫。舌質淡紅，苔薄白，脈細。前方桂枝改為18 g，干姜改為9 g，加葛根15 g。14劑，煎服法同前。患者三診時訴服藥期間未再發(fā)胸悶心悸，偶有頭暈，夜寐較前好轉，阿普唑侖減至半片，納可，二便調。查體：BP：138/90 mmHg，HR：72次/min，律齊，未聞及明顯早搏，無雜音，雙肺(-)，雙下肢無水腫，舌脈同前。前方去當歸，加百合10 g。12劑，煎服法同前。

按：《難經》曰：“損其心者，調其營衛(wèi)。”而營衛(wèi)之本源在脾胃，“脾為營之源，胃為衛(wèi)之本”[1]。《雜病源流犀燭·卷四·脾病源流》亦云：“脾也者，心君儲精待用之府也。”故調補心臟，需從脾胃入手。本案患者中年女性，素體較虛弱，且易憂慮，工作壓力較大，憂思傷脾，脾運失健，營血虧虛，不能上奉于心，心失所養(yǎng)，則心悸，失眠，脾運失常，津液不布，易聚而為痰，上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽，胸陽失展，氣機不暢，發(fā)為胸悶，脾主四肢，脾虛則水谷精微化生不足，不能濡養(yǎng)四肢筋脈，故全身乏力，脾主升清，脾氣不振，則清陽不升，濁陰不降，故而出現頭暈。選用歸脾湯以補脾益，養(yǎng)血安神，加用桂枝、干姜溫通心脈，丹參活血化瘀通脈，汪昂在《醫(yī)方集解·補養(yǎng)之劑》中謂此方“此手少陰、足太陰藥也。血不歸脾則妄行，參、術、黃芪、甘草之甘溫，所以補脾；茯神、遠志、棗仁、龍眼之甘溫酸苦，所以補心，心者，脾之母也。當歸滋陰而養(yǎng)血，木香行氣而舒脾，既以行血中之滯，又以助參、芪而補氣。氣壯則能攝血，血自歸經，而諸癥悉除矣。”[2]

1.2 高血壓

患者，女，37歲，2019-02-16，初診，發(fā)現血壓升高1年余。患者自訴1年余前因頭暈頭痛至當地醫(yī)院就診，發(fā)現血壓升高，最高220/110 mmHg，予以苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg Qd+硝苯地平緩釋片 10 mg qn+厄貝沙坦氫氯噻嗪 1粒，下午服用，控制血壓，血壓控制不詳，現：覺精神欠佳，偶有頭暈，無明顯頭痛，無胸悶氣促等其他特殊不適，納可，嗜夜宵，寐一般，小便可，大便稀溏，易腹瀉。查體：BMI：26.3，BP：170/110 mmHg，HR：84次/min，律齊，無雜音，雙肺(-)，雙下肢無水腫。舌質淡，苔薄白，邊有齒痕，脈弦細。

中醫(yī)治以益氣養(yǎng)血、補益心脾，方用歸脾湯加減。擬方：白術10 g、川芎10 g、茯苓10 g、蜜遠志10 g、炒酸棗仁10 g、黨參10 g、法半夏10 g、黃芪15 g、首烏藤15 g、葛根15 g、炒決明子15 g、牛膝15 g、炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服200 mL。并囑患者：調整生活方式，清淡飲食，運動，避免熬夜，減重等；調整治療用藥：苯磺酸左旋氨氯地平 2.5 mg Qd+厄貝沙坦氫氯噻嗪 1粒Qd，注意監(jiān)測血壓。換則二診時，訴近半月來規(guī)律服藥，調整生活方式，近期血壓波動在140～150/90～100 mmHg，覺精神較前佳，頭暈較前改善，納寐可，大便較前成形，仍偏稀，進食不慎后易腹瀉。查體：BP：152/98 mmHg，舌脈同前。處理：繼續(xù)規(guī)律口服降壓藥物，患者諸癥較前減輕，說明方藥對癥，續(xù)以前方葛根改為25 g，加干姜9 g，桂枝10 g。14劑，煎服法同前。擇期復查動態(tài)血壓、心臟彩超、肝腎功能等。

1.3 不寐

患者，女，44歲，2018-10-8初診。失眠10余年。患者自訴10余年前因工作壓力較大后開始出現入睡困難，夜間可間斷入睡4～5 h，未予重視。現癥見：夜間入睡困難，睡后易醒，間斷入睡2～3h/晚。平素易疲乏，覺全身乏力，偶覺頭暈，食納一般，進食后易飽脹，小便尚可，大便溏。查體：BP：104/66 mmHg，雙肺(-)，HR：70次/min，律齊，無雜音。雙下肢無水腫。舌淡，苔薄白，脈弦細。

中醫(yī)治以健脾益氣、養(yǎng)血安神，方用歸脾湯加減。擬方：白術10 g、黃芪15 g、當歸10 g、茯苓20 g、蜜遠志10 g、炒酸棗仁15 g、首烏藤15 g、丹參20 g、黨參10 g、山藥15 g、葛根15 g、干姜10 g、煅珍珠母15 g、炙甘草5 g。14劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服200 mL。患者二診時訴服藥后夜間睡眠較前好轉，夜間可睡5 h左右，夜間較前容易入睡，全身乏力緩解，食納較前好轉，進食后飽脹感減輕，大便不成形。1～2次/日。查體：BP：100/68 mmHg，雙肺(-)，HR：78次/min，律齊，無雜音。舌脈同前。處方：前方加百合20 g。14劑，煎服法同前。

按：《醫(yī)學心悟》有云：“心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也。”謝老師在臨床實踐中發(fā)現，失眠的病因多與患者長期情志刺激或思慮過度有關，證候以虛證為多，病機多為臟腑、氣血功能失衡，其中與心、脾兩臟聯系最為緊密。本案患者起因為工作壓力較大，憂思傷脾，脾虛則運化不健，氣血生化乏源，不能上奉于心，心失所養(yǎng)，心神不安而發(fā)為不寐。心血不足，血不養(yǎng)心，神不守舍，故入睡困難，眠淺易醒；氣血虧虛，經脈失于濡養(yǎng)，故平素易疲乏，感全身乏力；脾虛則清陽難以上達，故偶有頭暈。進食后易飽脹、大便溏均為脾虛之象。謝教授選用歸脾湯為主方，因血之來源，有水谷精微所化，選用歸脾湯補脾益氣以生血，使氣旺而血生，則心得所養(yǎng)。本案患者病程長達十年之久，加用煅珍珠母，取其鎮(zhèn)靜安神之效。二診時患者睡眠情況較前好轉，乏力、食納亦較前好轉，效不改方，加用百合20 g寧心安神。后電話隨訪患者，訴睡眠情況穩(wěn)定，6～7 h/晚，囑其續(xù)服成藥歸脾丸三月以鞏固成效。

2 結語

以上諸病，從心脾論治，經歸脾湯合理加減治療均收到了很好的療效，它不僅體現了中醫(yī)辨證的重要性，異病同治，還體現了中醫(yī)治則的全面性和靈活性，正如《脾胃論》所云：“百病皆由脾胃衰而生也。”現代人“以酒為漿，以妄為常，起居無節(jié)”的生活方式更易損傷脾胃而發(fā)為諸病。同時根據脾又為后天生化之源，從調理脾胃入手，異病同治，臨床治療時以病人當前的癥狀以及體質為依據，酌情加減，使其綱舉目張，藥到病除。