“在筋守筋”理論對中醫治療肌筋膜炎疾病的指導意義

沈重慶，李長輝,2*

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003)

“在筋守筋”首見于《靈樞·終始》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，說明治療的重點應該根據疾病的部位有所側重，莫可不及或越界而治；而肌筋膜炎從中醫角度上[1-2]，歸屬于“筋痹”范疇，其基本病機為“筋絡失養，脈絡受阻”，病位屬“筋”的層面。對于肌筋膜炎疾病，中醫治療手段種類繁多，善于針者，以針為道；善于手法者，以手法為優；而侍藥者，奉藥為上。面對各種治法，應如何認識其區別與共識，以何種思路指導肌筋膜炎疾病的臨床治療。基于經典挖掘及臨床所學，筆者認為“在筋守筋”理論，是中醫治療肌筋膜炎的各種手段的關鍵要素，可作為肌筋膜炎疾病的治療指導思路，從“在筋守筋”角度出發，通過經文釋義，醫家認識及臨床發揮，以期能加深中醫治療筋病的認識，進一步促進臨床療效。

1 “在筋守筋”的經文釋義

“在筋守筋”的含義，分為三個層面：首先，詳其解剖：《黃帝內經》對人體結構分成“皮肉脈筋骨”五個層次[3]，《靈樞·終始》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長……”，內經對人體的解剖分為：“皮膚、肌肉、血脈、筋膜、骨骼”五個層次；其次，辨其病位：因人體解剖層次的不同，疾病也有相應深淺層次的變化，經文可散在于《素問·刺要論》《素問·痹論》《靈樞·九針十二原》等篇幅中，如《素問·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”；最后，明其治療：因人體疾病有層次深淺之分，治療上也有深淺之別，宜當施病位而治，中病即可。有學者基于內經對“皮肉脈筋骨”的闡述[4]，總結歸納“皮肉脈筋骨”的結構、相關病癥，生理病理和治法，提出了“形體辨證”層次論治理論。

“在筋守筋”，何為“筋”？古“筋”可同今“筋”？要認識“筋病”，必須先理解古人對“筋”的論述，《素問·五臟生成論》言：“諸筋者，皆屬于節”，學者孫氏基于此，提出[5]凡附著于骨關節系統、維持關節穩定、協助關節活動的軟組織皆可以“筋”稱之，其包括：筋膜、肌腱、韌帶、關節囊、椎間盤。“在筋守筋”，更注重的是功能體，而非單純的現代解剖名詞筋的含義。而病在“筋”癥狀表現可為“病在筋，痙攣節痛，不可以行，名曰筋痹”(《素問·長刺節論》)；《針灸甲乙經》亦言：“凡經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋縱緩不收……”，即臨床表現為關節屈伸不利，或機體拘攣疼痛，筋肉廣泛疼痛等均可屬于“筋”病[6]，其治應當守“筋”。

2 肌筋膜炎疾病的中醫認識

肌筋膜炎學術名為肌筋膜疼痛綜合征(myofasoial pain syndrome,MPS)，據調查，MPS發病率高達30%～95%，而女性偏多[7]，MPS是一非器質性神經肌纖維疼痛，常有一肌筋膜疼痛觸發點，這種觸發點是由于肌內長期的肌力不平衡而引起骨骼肌內張力帶的形成[8]。根據肌筋膜的臨床特征，中醫學者都將此病歸為中醫的“筋痹”范疇，周氏[9]通過調查研究，對116例肌筋膜炎患者進行中醫歸納分析，認為此病的病機為筋絡勞損，失于溫養所致，證型以寒濕凝滯、氣滯血瘀為主。

治療上，中醫一般以“溫經通絡”為主，運用中藥、針灸、推拿、拔罐等方法，文獻資料調查發現中醫治療肌筋膜炎的手段高達百種，單純針法就有針刺法、火針法、溫針法、鈸針、電針法等，刺法又分：淺刺、平刺、透刺、齊刺，各醫家又有各自臨床經驗，如何抓住病機，掌握治療原則仍需進一步探索，如前文所述，肌筋膜炎屬于“筋痹”范疇，而“其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，故“其病在筋”，治宜“在筋守筋”。即不管針刺也好，推拿、方藥也罷，治療的定位應集中在“筋”層面，方法選擇上如何把握“筋”的要點，才是療效關鍵。

3 “在筋守筋”對中醫治療肌筋膜炎的指導意義

3.1 對針刺運用的指導

《靈樞·刺齊論》就有提出：“病有浮沉，刺有淺深”治療上就需要“刺骨無傷筋，刺筋無傷肉……”，以免“淺深不得，反為大賊”。則病在于筋，則“在筋守筋”，針刺就需“刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也”。《素問·長刺節論》，常見刺法有淺刺、齊刺、平刺、透刺等[10]，針刺的層次以病變所在為宜，因肌筋膜炎疾病大都屬于局部的病變，常有“扳機點”，針刺的層次在“筋”的層面上最好要刺到“扳機點”，即肌筋膜上結節狀、條索狀的壓痛點。張氏[11]基于“在筋守筋”理論，應用齊刺法治療項背肌筋膜炎取得較好的臨床療效，其針刺的重點就是在取肌筋膜炎結節狀、條索狀的壓痛點，即所謂“扳機點”，以45度斜刺刺激，并在上下追加一針，加強刺激。小針刀是現代針刺發展新興結合物，其治療的方法更是充分體現了“在筋守筋”的理論，部分肌筋膜炎疾病的表現為肌筋膜組織的粘連、攣縮，使周圍組織壓力增加，壓迫相關的神經、血管，引起機體局部組織供血不足，致痛物質產生，神經末梢受刺激而引起疼痛不適，病變部位即在筋的層面；而小針刀直接治療病變的“筋”上，通過松解組織粘連，改善組織壓力，緩解神經血管的受壓，又可促進周圍血運循環，疼痛物質的代謝，緩解筋膜疼痛[12]。

3.2 對推拿運用的指導

3.3 對方藥運用的指導

“筋者，宗筋骨而利關節”，“病在筋，則調之筋”，中藥雖為內服之法，其治療肌筋膜炎，仍不可脫離“在筋守筋”的治療思想。中藥治療筋病，治則重點在于舒筋通絡止痛，方藥何以“守筋”？運用關鍵則在于引經藥，引藥至病筋。故中藥治療肌筋膜炎疾病，要善于應用引經藥，上肢之筋痹病，可用姜黃、桂枝、桔梗、升麻之上行藥；下肢之筋痹病，可用牛膝、木瓜、獨活之下行藥；也可辨病之于何經筋，如太陽經筋病，可用羌活；病于少陽經筋病，可用柴胡；病于陽明經筋病，可用白芷、葛根之類，其余經筋病可詳見各類引經藥[15]；一些具有特殊舒筋通路作用的中藥，如：伸筋草、五加皮、徐長卿、絡石藤、路路通等可根據病情酌情使用。然中醫治病，仍不可脫離八綱、臟腑辨證，故肌筋膜炎性疾病仍需根據整體病情辨證施治，屬寒濕者，以溫經散寒、祛濕通筋，如獨活散；屬濕熱者，予清熱利濕、舒筋活絡，如宣痹湯；屬氣滯血瘀者，以活血化瘀、通絡止痛，如桃紅四物湯；屬肝腎虧虛，以補益肝腎、舒筋通絡，如補腎壯筋湯[16]。整體而言，治療肌筋膜炎疾病的方藥運用，應知病在于筋而守筋，又能謹守病機，注意病變的特點，因證施藥，才能收到更好的效果。

4 結語

肌筋膜炎疾病的治療應遵循《黃帝內經》“在筋守筋”的指導思想，臨床治療中，針刺應重在刺及筋上；推拿應重在理筋，方藥應重在舒筋通絡。但是由于臨床病情多變且個體差異不同，除了抓住“筋”的共性，還應根據不同的病情、年齡、部位而有所側重，應守于筋而勿拘泥于筋。“在筋守筋”的臨床指導意義也并非止于此，有待臨床及科研進一步挖掘。希望這一治療思路的推廣，能有效提高中醫治療肌筋膜炎疾病的效果，緩解病人疼痛。