“在筋守筋”理論對(duì)中醫(yī)治療肌筋膜炎疾病的指導(dǎo)意義

沈重慶，李長(zhǎng)輝,2*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003)

“在筋守筋”首見(jiàn)于《靈樞·終始》：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，說(shuō)明治療的重點(diǎn)應(yīng)該根據(jù)疾病的部位有所側(cè)重，莫可不及或越界而治；而肌筋膜炎從中醫(yī)角度上[1-2]，歸屬于“筋痹”范疇，其基本病機(jī)為“筋絡(luò)失養(yǎng)，脈絡(luò)受阻”，病位屬“筋”的層面。對(duì)于肌筋膜炎疾病，中醫(yī)治療手段種類繁多，善于針者，以針為道；善于手法者，以手法為優(yōu)；而侍藥者，奉藥為上。面對(duì)各種治法，應(yīng)如何認(rèn)識(shí)其區(qū)別與共識(shí)，以何種思路指導(dǎo)肌筋膜炎疾病的臨床治療。基于經(jīng)典挖掘及臨床所學(xué)，筆者認(rèn)為“在筋守筋”理論，是中醫(yī)治療肌筋膜炎的各種手段的關(guān)鍵要素，可作為肌筋膜炎疾病的治療指導(dǎo)思路，從“在筋守筋”角度出發(fā)，通過(guò)經(jīng)文釋義，醫(yī)家認(rèn)識(shí)及臨床發(fā)揮，以期能加深中醫(yī)治療筋病的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步促進(jìn)臨床療效。

1 “在筋守筋”的經(jīng)文釋義

“在筋守筋”的含義，分為三個(gè)層面：首先，詳其解剖：《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)人體結(jié)構(gòu)分成“皮肉脈筋骨”五個(gè)層次[3]，《靈樞·終始》言：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營(yíng)，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)……”，內(nèi)經(jīng)對(duì)人體的解剖分為：“皮膚、肌肉、血脈、筋膜、骨骼”五個(gè)層次；其次，辨其病位：因人體解剖層次的不同，疾病也有相應(yīng)深淺層次的變化，經(jīng)文可散在于《素問(wèn)·刺要論》《素問(wèn)·痹論》《靈樞·九針十二原》等篇幅中，如《素問(wèn)·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”；最后，明其治療：因人體疾病有層次深淺之分，治療上也有深淺之別，宜當(dāng)施病位而治，中病即可。有學(xué)者基于內(nèi)經(jīng)對(duì)“皮肉脈筋骨”的闡述[4]，總結(jié)歸納“皮肉脈筋骨”的結(jié)構(gòu)、相關(guān)病癥，生理病理和治法，提出了“形體辨證”層次論治理論。

“在筋守筋”，何為“筋”？古“筋”可同今“筋”？要認(rèn)識(shí)“筋病”，必須先理解古人對(duì)“筋”的論述，《素問(wèn)·五臟生成論》言：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，學(xué)者孫氏基于此，提出[5]凡附著于骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助關(guān)節(jié)活動(dòng)的軟組織皆可以“筋”稱之，其包括：筋膜、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤。“在筋守筋”，更注重的是功能體，而非單純的現(xiàn)代解剖名詞筋的含義。而病在“筋”癥狀表現(xiàn)可為“病在筋，痙攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”(《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》)；《針灸甲乙經(jīng)》亦言：“凡經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋縱緩不收……”，即臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈伸不利，或機(jī)體拘攣疼痛，筋肉廣泛疼痛等均可屬于“筋”病[6]，其治應(yīng)當(dāng)守“筋”。

2 肌筋膜炎疾病的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

肌筋膜炎學(xué)術(shù)名為肌筋膜疼痛綜合征(myofasoial pain syndrome,MPS)，據(jù)調(diào)查，MPS發(fā)病率高達(dá)30%～95%，而女性偏多[7]，MPS是一非器質(zhì)性神經(jīng)肌纖維疼痛，常有一肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)，這種觸發(fā)點(diǎn)是由于肌內(nèi)長(zhǎng)期的肌力不平衡而引起骨骼肌內(nèi)張力帶的形成[8]。根據(jù)肌筋膜的臨床特征，中醫(yī)學(xué)者都將此病歸為中醫(yī)的“筋痹”范疇，周氏[9]通過(guò)調(diào)查研究，對(duì)116例肌筋膜炎患者進(jìn)行中醫(yī)歸納分析，認(rèn)為此病的病機(jī)為筋絡(luò)勞損，失于溫養(yǎng)所致，證型以寒濕凝滯、氣滯血瘀為主。

治療上，中醫(yī)一般以“溫經(jīng)通絡(luò)”為主，運(yùn)用中藥、針灸、推拿、拔罐等方法，文獻(xiàn)資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療肌筋膜炎的手段高達(dá)百種，單純針?lè)ň陀嗅槾谭ā⒒疳樂(lè)ā蒯樂(lè)ā⑩撫槨㈦娽樂(lè)ǖ龋谭ㄓ址郑簻\刺、平刺、透刺、齊刺，各醫(yī)家又有各自臨床經(jīng)驗(yàn)，如何抓住病機(jī)，掌握治療原則仍需進(jìn)一步探索，如前文所述，肌筋膜炎屬于“筋痹”范疇，而“其病在筋；伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋”，故“其病在筋”，治宜“在筋守筋”。即不管針刺也好，推拿、方藥也罷，治療的定位應(yīng)集中在“筋”層面，方法選擇上如何把握“筋”的要點(diǎn)，才是療效關(guān)鍵。

3 “在筋守筋”對(duì)中醫(yī)治療肌筋膜炎的指導(dǎo)意義

3.1 對(duì)針刺運(yùn)用的指導(dǎo)

《靈樞·刺齊論》就有提出：“病有浮沉，刺有淺深”治療上就需要“刺骨無(wú)傷筋，刺筋無(wú)傷肉……”，以免“淺深不得，反為大賊”。則病在于筋，則“在筋守筋”，針刺就需“刺筋上為故，刺分肉間，不可中骨也”。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》，常見(jiàn)刺法有淺刺、齊刺、平刺、透刺等[10]，針刺的層次以病變所在為宜，因肌筋膜炎疾病大都屬于局部的病變，常有“扳機(jī)點(diǎn)”，針刺的層次在“筋”的層面上最好要刺到“扳機(jī)點(diǎn)”，即肌筋膜上結(jié)節(jié)狀、條索狀的壓痛點(diǎn)。張氏[11]基于“在筋守筋”理論，應(yīng)用齊刺法治療項(xiàng)背肌筋膜炎取得較好的臨床療效，其針刺的重點(diǎn)就是在取肌筋膜炎結(jié)節(jié)狀、條索狀的壓痛點(diǎn)，即所謂“扳機(jī)點(diǎn)”，以45度斜刺刺激，并在上下追加一針，加強(qiáng)刺激。小針刀是現(xiàn)代針刺發(fā)展新興結(jié)合物，其治療的方法更是充分體現(xiàn)了“在筋守筋”的理論，部分肌筋膜炎疾病的表現(xiàn)為肌筋膜組織的粘連、攣縮，使周圍組織壓力增加，壓迫相關(guān)的神經(jīng)、血管，引起機(jī)體局部組織供血不足，致痛物質(zhì)產(chǎn)生，神經(jīng)末梢受刺激而引起疼痛不適，病變部位即在筋的層面；而小針刀直接治療病變的“筋”上，通過(guò)松解組織粘連，改善組織壓力，緩解神經(jīng)血管的受壓，又可促進(jìn)周圍血運(yùn)循環(huán)，疼痛物質(zhì)的代謝，緩解筋膜疼痛[12]。

3.2 對(duì)推拿運(yùn)用的指導(dǎo)

3.3 對(duì)方藥運(yùn)用的指導(dǎo)

“筋者，宗筋骨而利關(guān)節(jié)”，“病在筋，則調(diào)之筋”，中藥雖為內(nèi)服之法，其治療肌筋膜炎，仍不可脫離“在筋守筋”的治療思想。中藥治療筋病，治則重點(diǎn)在于舒筋通絡(luò)止痛，方藥何以“守筋”？運(yùn)用關(guān)鍵則在于引經(jīng)藥，引藥至病筋。故中藥治療肌筋膜炎疾病，要善于應(yīng)用引經(jīng)藥，上肢之筋痹病，可用姜黃、桂枝、桔梗、升麻之上行藥；下肢之筋痹病，可用牛膝、木瓜、獨(dú)活之下行藥；也可辨病之于何經(jīng)筋，如太陽(yáng)經(jīng)筋病，可用羌活；病于少陽(yáng)經(jīng)筋病，可用柴胡；病于陽(yáng)明經(jīng)筋病，可用白芷、葛根之類，其余經(jīng)筋病可詳見(jiàn)各類引經(jīng)藥[15]；一些具有特殊舒筋通路作用的中藥，如：伸筋草、五加皮、徐長(zhǎng)卿、絡(luò)石藤、路路通等可根據(jù)病情酌情使用。然中醫(yī)治病，仍不可脫離八綱、臟腑辨證，故肌筋膜炎性疾病仍需根據(jù)整體病情辨證施治，屬寒濕者，以溫經(jīng)散寒、祛濕通筋，如獨(dú)活散；屬濕熱者，予清熱利濕、舒筋活絡(luò)，如宣痹湯；屬氣滯血瘀者，以活血化瘀、通絡(luò)止痛，如桃紅四物湯；屬肝腎虧虛，以補(bǔ)益肝腎、舒筋通絡(luò)，如補(bǔ)腎壯筋湯[16]。整體而言，治療肌筋膜炎疾病的方藥運(yùn)用，應(yīng)知病在于筋而守筋，又能謹(jǐn)守病機(jī)，注意病變的特點(diǎn)，因證施藥，才能收到更好的效果。

4 結(jié)語(yǔ)

肌筋膜炎疾病的治療應(yīng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“在筋守筋”的指導(dǎo)思想，臨床治療中，針刺應(yīng)重在刺及筋上；推拿應(yīng)重在理筋，方藥應(yīng)重在舒筋通絡(luò)。但是由于臨床病情多變且個(gè)體差異不同，除了抓住“筋”的共性，還應(yīng)根據(jù)不同的病情、年齡、部位而有所側(cè)重，應(yīng)守于筋而勿拘泥于筋。“在筋守筋”的臨床指導(dǎo)意義也并非止于此，有待臨床及科研進(jìn)一步挖掘。希望這一治療思路的推廣，能有效提高中醫(yī)治療肌筋膜炎疾病的效果，緩解病人疼痛。