丹參川芎嗪注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚及序貫性血液凈化治療重度急性有機磷中毒所致心肌損傷患者的療效分析

魏巖松，趙童

(1.焦作市中站區(qū)人民醫(yī)院，河南 焦作 454191；2.焦作市人民醫(yī)院，河南 焦作 454150)

流行病學調查顯示，急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患病人數(shù)呈日益增加趨勢，若治療不及時或處理不當，可加重心肌損傷，增加心律失常、微循環(huán)障礙的可能性，嚴重者可迅速死亡[1]。現(xiàn)階段臨床治療重度AOPP所致心肌損傷仍以抗膽堿能藥物、肟類復能劑等為主，雖能緩解臨床癥狀，但多數(shù)患者整體療效不太理想，且部分重癥患者可引發(fā)全身炎癥反應，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)。因此積極探索一種高效治療方案對延長重癥AOPP所致心肌損傷患者生命周期具有重要作用。本研究選取58 例重度AOPP所致心肌損傷患者，經(jīng)分組對比，探究丹參川芎嗪注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚及序貫性血液凈化治療對心肌酶譜、癥狀改善的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月—2019年4月收治的重度AOPP所致心肌損傷患者58 例，按治療方案不同分為對照組和觀察組，每組29 例。對照組男17 例，女12 例，年齡(38.75±5.49) 歲，中毒時間(1.96±0.12)h；觀察組男16例，女13例，年齡(39.07±4.98) 歲，中毒時間(2.01±0.16) h。兩組年齡、中毒時間、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：均符合《急性有機磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(2016)》[2]中AOPP診斷標準；均為重度；均為口服中毒；存在急性心功能衰竭表現(xiàn)，不同程度的心源性肺水腫或心源性休克；心電圖有ST-T改變、頻繁早搏、Q-T間期延長、傳導障礙、心臟驟停或室顫等異常表現(xiàn)；膽堿酯酶(ChE)活性<30.0%；肌酸激酶同工酶(CK-MB)>25 IU/L，且門冬氨酸轉氨酶(AST)>40 IU/L；伴有心悸、胸悶等癥狀；家屬知情并簽署同意書。排除標準：既往有丹參川芎嗪注射液、鹽酸戊乙奎醚等藥物過敏史者；合并肝腎等重要臟器器質性病變者；妊娠期或哺乳期女性；自身免疫系統(tǒng)或內分泌系統(tǒng)疾病者；合并認知障礙、癡呆或精神行為異常者。

1.3 方法

兩組均接受洗胃、導瀉、維持水電解質和酸堿平衡、保肝、補液、氯磷定、營養(yǎng)支持等基礎治療，呼吸困難者，接受機械通氣治療。對照組用鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字：H20051948，規(guī)格為1 mL∶1 mg)及序貫性血液凈化治療。鹽酸戊乙奎醚1～2 mg肌內注射，每6至12 小時注射1次；序貫性血液凈化治療應用灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料有限公司，型號：HA230)，每天3 h，連續(xù)使用3 d，并使用低分子肝素鈉抗凝。后分離灌流器，繼續(xù)實施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療，應用碳酸鹽置換液配方(南京軍區(qū)總醫(yī)院)，置換液流量為3 000 mL/h，加用低分子肝素鈉抗凝，每天定期更換灌流器及濾器。觀察組在對照組治療基礎上，靜脈滴注丹參川芎嗪注射液(吉林四長制藥有限公司，國藥準字H22026448，規(guī)格為每支5 mL)10 mL+5%葡萄糖溶液250 mL，每日1 次。兩組均連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標

對比兩組昏迷時間、ChE復活時間、機械通氣時間及住院時間，對比兩組治療前、治療1周后血清CK-MB、B型鈉尿肽(BNP)，AST，肌鈣蛋白(cTnⅠ)水平。空腹取4 mL外周靜脈血，2 500 r/min離心12 min，分離取血清，置于-80 ℃冰箱內保存，待檢。以免疫熒光測定法檢測血清BNP水平；以全自動生化分析儀(型號：AU5800)檢測cTnⅠ，CK-MB，AST水平，試劑盒購自上海鈺博生物科技有限公司，儀器購自美國貝克曼庫爾特有限公司，嚴格按照儀器與試劑盒說明書操作。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組癥狀改善及住院時間比較

觀察組昏迷時間、ChE復活時間、機械通氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組心肌酶譜和B型尿鈉肽比較

兩組治療前血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周后觀察組血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表1 兩組癥狀改善及住院時間比較

表2 兩組心肌酶譜和BNP比較

3 討 論

資料顯示，有機磷農(nóng)藥中毒損害心肌細胞是造成重度AOPP猝死的主要原因。重度AOPP所致心肌損傷發(fā)生機制在于：有機磷直接損害心肌細胞，釋放大量心肌酶，導致鈣離子通道異常，心肌收縮力下降，房室傳導阻滯，從而進一步增加心肌細胞間質充血、脂肪變性及壞死發(fā)生的可能性[3]。既往臨床治療重度AOPP多以阿托品為主，但其反復使用可加快心率，提高心肌耗氧量，增加缺氧性損傷發(fā)生率。序貫性血液凈化作為臨床處理急危重癥的常用方法，能清除機體內毒素，減輕中毒所致機體全身炎癥反應，保持水電解質、酸堿平衡，預防肺水腫發(fā)生；鹽酸戊乙奎醚具有良好的血腦屏障通透性，能選擇性作用于膽堿M受體，抑制中樞膽堿能效應，減輕中毒癥狀[4]。但僅單純應用鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合序貫性血液凈化治療重度AOPP所致心肌損傷，整體效果不太樂觀，需與其他藥物聯(lián)合應用，以縮短癥狀改善時間，改善心肌酶譜水平。丹參川芎嗪注射液主要由丹參、鹽酸川芎嗪組成，其中丹參能活血祛瘀，具有擴張外周血管、抑制血液凝固作用，同時還能減輕缺血再灌注損傷，緩解缺氧缺血狀態(tài)，調節(jié)微循環(huán)，防止血小板聚集，降低血栓發(fā)生率，且還具有抗感染、抑制纖維化及減輕動脈粥樣硬化作用；川芎嗪能抑制內皮素分泌，舒張血管，減小血管阻力，避免血管內皮細胞損傷，緩解心臟負荷，且還能減少低血栓素水平，清除氧自由基[5]。二者聯(lián)合能發(fā)揮良好的協(xié)同作用，降低血液黏稠度，拮抗血小板聚集，促進冠狀動脈擴張，加快紅細胞流速，降低心肌梗死發(fā)生率。本研究針對重度AOPP所致心肌損傷患者實施丹參川芎嗪注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚及序貫性血液凈化治療，結果顯示，觀察組昏迷時間、ChE復活時間、機械通氣時間及住院時間較對照組短(P<0.05)。提示三者聯(lián)合能顯著縮短癥狀改善時間，加快康復進程。

研究發(fā)現(xiàn)，機體中毒時一般處于缺氧狀態(tài)，隨病情遷延可演變?yōu)榧毎麅人嶂卸荆觿∪苊阁w不穩(wěn)定性，釋放大量水解酶[6]。且有學者指出，CK-MB，AST，cTnⅠ等心肌損傷標志物水平在AOPP患者中呈高表達狀態(tài)，利于指導臨床評估病情程度、選擇治療手段[7]。BNP能促進血管擴張，減輕交感神經(jīng)壓力，改善心肌細胞，在診斷有機磷中毒后心肌損傷中具有一定價值，利于全面評估病情[8]。本研究數(shù)據(jù)表明，觀察組治療1周后血清CK-MB，BNP，AST，cTnⅠ水平較對照組低(P<0.05)。可見丹參川芎嗪注射液聯(lián)合鹽酸戊乙奎醚及序貫性血液凈化治療重度AOPP所致心肌損傷，能顯著降低血清BNP水平，調節(jié)心肌酶譜水平。