我院靜脈用藥調配中心抗腫瘤藥物不合理醫囑干預與分析

黃家嘉

（廣州醫科大學附屬第三醫院 藥學部，廣東 廣州 510150）

0 引言

靜脈用藥集中調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）主要是根據臨床醫師開出的用藥處方或用藥醫囑，經藥師審核后在潔凈環境下對靜脈用藥進行一系列配制，屬于藥品調劑的組成部分[1]。抗腫瘤藥物集中調配和腸外營養液集中調配是靜脈用藥調配中心重要的工作內容。我院靜配中心2006 年建成后就開始集中調配全院的抗腫瘤藥物?，F對我院靜脈用藥調配中心抗腫瘤藥物不合理醫囑整理、歸類、統計，進行綜合分析，報道如下。

1 資料與方法

通過HIS 系統統計2017 年1 月至2019 年12 月，我院PIVAS 接收抗腫瘤藥物醫囑 10832 條，查閱不適宜醫囑登記本，統計出抗腫瘤藥物不合理醫囑143 條，不合理率1.32%。

方法。根據《處方管理辦法》的有關規定，并結合藥品說明書、《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、《新版藥物學》、《藥品注射劑使用指南》、《360 種靜脈注射藥物理化性質配伍禁忌表》等相關要求。采用回顧性分析方法，對靜配中心不合理抗腫瘤藥物醫囑進行統計分析。

2 結果

2017 年1 月至2019 年12 月抗腫瘤藥物醫囑總數10832條，其中抗腫瘤藥物不合理醫囑143 條?？鼓[瘤藥物不合理類型主要有用量不適宜、溶媒選擇不適宜、用法不適宜、缺少間瓶或沖管、重復用藥等。通過靜配中心的干預，臨床醫生修改醫囑136 條，占抗腫瘤藥物不合理醫囑95.10%。2017年、2018 年、2019 年各年抗腫瘤藥物不合理醫囑數量統計分析結果詳見表1，不合理類型、數量統計分析結果詳見表2。

表1 2017-2019 年抗腫瘤藥物不合理醫囑統計表

結果顯示，抗腫瘤藥物不合理醫囑數量在逐年降低，不合理占比也在逐年降低，說明靜脈用藥調配中心藥師對不合理醫囑干預有一定的作用。

2.1 用量不適宜醫囑86 條，占比60.14%。藥物用量不適宜。藥物劑量過大，可能會引起輸液反應或不良反應；藥物劑量太小，無法達到治療效果。多西他賽每次用量240 mg，但說明書要求75 mg/m2，藥物劑量過大。溶媒用量不適宜。

表2 抗腫瘤藥物不合理醫囑類型統計表

如環磷酰胺穩定性差，穩定性2-3 h，建議快速滴完，溶媒不宜過多。紫杉醇注射要求，滴注3 h，滴注濃度應為0.3-1.2 mg/mL，建議溶媒200-500 mL。

2.2 溶媒選擇不適宜。不適當的溶劑與抗腫瘤藥混合后可能破壞藥物的結構，影響其溶解度，產生沉淀，降低藥物療效，甚至導致醫源性疾病[2-3]。溶媒選擇不適宜醫囑25 條，占比17.48%。包括溶媒種類選擇不適宜、溶媒規格選擇不適宜。如洛鉑說明書明確指出，洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解。原因是氯化鈉溶液中的氯離子會與鉑（II）發生配位取代反應，使洛鉑降解產生乳酸。高三尖杉酯堿注射液是生物堿類藥物，一般不可使用生理鹽水靜滴。

2.3 用法不適宜醫囑13 條，占比9.09%。如奧沙利鉑甘露醇注射液不需加入溶媒，可直接輸注。

2.4 缺少間瓶或沖管醫囑10 條，占比6.99%。在注射前沖管是輸液護理的重要環節，一方面其可確保導管通暢，另一方面其可將關內殘留物質沖出，防止不相容的藥物和液體混合[4]。如吡柔比星粉針說明書要求接滴瓶前沖洗輸液管。

2.5 重復用藥醫囑9 條，占比6.29%。臨床醫生錄入醫囑時可能有重復提交醫囑情況，或者長期臨時醫囑同時使用抗腫瘤藥物，我們必須及時干預，保證用藥安全。

3 干預方法

3.1 加強靜配藥師審方能力培訓，發現不合理醫囑及時電話通知臨床醫生修改醫囑。

3.2 通過發放疑問醫囑咨詢函，通知醫生修改醫囑。

3.3 定期統計抗腫瘤藥物不合理醫囑，修改建議，整理匯總發給臨床，提高醫囑的質量。

3.4 通過完善信息系統功能，應用合理用藥軟件等方法，將醫生開具不合理醫囑時及時彈出不合理醫囑提示框，從源頭減少不合理醫囑。

4 討論

總體上看，用量不適宜和溶媒選擇不適宜占不合理抗腫瘤醫囑的77.62%，是常見的不合理醫囑。由于臨床化療藥物種類繁多，新藥層出不窮，臨床醫師用藥經驗不足，對藥物理化性質不甚了解，缺乏必要的藥學知識，護士也僅根據醫囑或憑經驗輸入醫囑，很容易導致不合理用藥現象的發生[5]。

抗腫瘤藥物都屬于高警示藥品，使用不當可能給病人造成嚴重傷害或者死亡，尤其需要我們嚴格把關。保障用藥安全需要醫生、護士、藥師三方面的共同努力。站在藥師角度，我們除了熟悉說明書，我們還需熟悉臨床醫生常用權威指南里推薦的治療方案，必要時通過超說明書途徑進行確認，以減少不必要糾紛。

不合理醫囑是造成醫療風險的重要因素之一，而醫囑審核是PIVAS 工作的關鍵環節，在保障靜脈用藥安全方面具有重要意義，最大限度地減少不合理醫囑，甚至減少醫療事故的發生，不僅提高了患者滿意度，也體現了藥師的價值[6]。隨著抗腫瘤藥品種開發的加快、規格的增多，不合理醫囑和醫療風險也相應增加，因此，不斷學習新藥知識、藥物相互作用和更新藥品信息，提高自身藥學專業水平是藥師的職責。藥師應不斷提升判斷醫囑合理性的能力，及時調整審方標準，提升靜脈滴注成品的質量，促進靜脈藥物的合理應用[7-8]。隨著，醫療行業的日益發展，對我們藥師的要求越來越高，我們不僅要有扎實的藥學知識，還要具備一定的臨床知識，才能在藥學轉型的道路上越走越平坦。