標準化病人在中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學教學中的應用評價分析

車 宇，楊艷艷

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

1 對象與方法

1.1 對象與分組

我校本科三年級（中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)2014級）學生86名，均自愿參加本次教學研究。使用隨機數(shù)字表將學生分為傳統(tǒng)教學組和標準化病人教學組（SP教學組），每組43人。兩組學生均經(jīng)過全國普通高校招生統(tǒng)一考試錄取入學，年齡和上學期期末總成績比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 教材與授課章節(jié)

教材選用中國中醫(yī)藥出版社的“十三五”規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學》（第3版）。授課章節(jié)為治療各論中適合SP教學的骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤突出、半月板損傷、類風濕性關(guān)節(jié)炎5種疾病。

1.3 方案實施

研究方案中的所有教學工作由同一教師承擔。

1.3.1 課堂教學 對兩組均采用傳統(tǒng)課堂教學方法，講授骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤突出、半月板損傷、類風濕性關(guān)節(jié)炎5種骨科常見疾病的中西醫(yī)基礎理論知識，教學時數(shù)為10學時，教學內(nèi)容相同。

1.3.2 一般技能訓練 在課堂教學后對傳統(tǒng)教學組學生開放病房進行臨床實習，進行骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤突出、半月板損傷、類風濕性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療技能訓練。

1.3.3 SP教學實施 在課堂教學后對SP教學組學生開放實驗室，進行骨性關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰間盤突出、半月板損傷、類風濕性關(guān)節(jié)炎的SP教學，具體如下。

（1）SP的培訓：在每章節(jié)學習開始前 ，教師根據(jù)學生現(xiàn)有知識水平及結(jié)構(gòu)，以教學大綱的要求為核心，根據(jù)每個疾病的辨證分型設置一個SP。從骨科專業(yè)研究生中選取數(shù)名具有表演能力的學生擔任SP，由教師進行針對性培訓。以頸椎病為例，設置1名SP。按照病情輕重不同完善兩套標準化培訓劇本及評分細則，分別對應治療方法有保守治療和手術(shù)治療，并配備對應的輔助檢查結(jié)果，如X光片、血液檢查等。培訓內(nèi)容為：患者自然狀況、主要病史、其他病史、專科體格檢查、相關(guān)輔助檢查以及模擬要點。模擬要點包括表情、體位、對檢查者表現(xiàn)出的反應、需要模擬的陽性體征、患者的疑問及可能的體檢發(fā)現(xiàn)。另外，可為標準化病人設置情緒障礙，模擬特殊病人的恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等狀況。

（2）采集病史與體格檢查：由SP教學組學生采集SP的病史，并完成對SP的體格檢查，其中包括中醫(yī)切診。并對相應出示的檢查結(jié)果進行描述分析。學生問診前，教師先教導學生如何介紹自己，如何使用過渡性語言，如何安慰病人，如何更好地進行問診確定治療方案等。訓練學生應付各種特殊情況的技巧，指導學生如何消除病人的顧慮，尊重病人隱私，取得其信任；從而進一步加強溝通技能訓練，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高學生的人際溝通能力。教師控制節(jié)奏，協(xié)調(diào)學習過程。

此外，記者獲悉，公司教育培訓評價中心開展的瀾滄江 -湄公河次區(qū)域?qū)I(yè)電力技術(shù)人才培養(yǎng)項目，經(jīng)中國電力教育協(xié)會專家組評審獲得“電力行業(yè)國際化人才培養(yǎng)優(yōu)秀成果”榮譽。近年來，公司貫徹落實國家“一帶一路”倡議，充分發(fā)揮區(qū)位優(yōu)勢、地緣優(yōu)勢和資源優(yōu)勢，穩(wěn)步推進瀾湄國家電力合作，大力開展瀾湄國家電力技術(shù)人才培養(yǎng)，在瀾湄國家電力行業(yè)取得良好影響，受到廣大培訓學員的一致認同和好評。

（3）學生自我總結(jié)和評價：學生對自己對SP問診、查體及輔助檢查分析過程中的表現(xiàn)進行自我評估，反思自己的疏漏及錯誤，進一步補充自己的判斷及診療方案。

（4）SP導師反饋：由SP導師對學生問診、查體過程中的表現(xiàn)進行評價，并指出問診及查體過程的疏漏及錯誤，學生要做好相應記錄。

（5）教師歸納與總結(jié)：教師分析和評價SP教學組學生在診療過程中遇到的重點、難點問題，指出不足，并對學生的輔助檢查描述分析進行專業(yè)化的指導及糾正，提出今后改進的方面。

（6）門診病歷書寫：由SP教學組學生獨立完成對SP的診斷及治療方案，包括中醫(yī)辨證論治，并書寫相應的中西醫(yī)結(jié)合骨科門診病歷。

（7）教師評分及書面反饋：教師對學生書寫的中西醫(yī)結(jié)合骨科門診病歷進行評分并對其中的疏漏和不足進行書面反饋，隨后返還給學生，由學生進行學習。

1.4 評價方法

（1）教育環(huán)境的評估采用教育環(huán)境評估量表（Duudee Ready Education Environment Measure，DREEM）分別從學生對學習的知覺、對教師的知覺、學術(shù)自我知覺、對環(huán)境的知覺和社交自我知覺5個方面進行評估，滿分為200分，得分越高說明教學效果越好[4]。量表由英國Duudee大學開發(fā)，有較好的信度和效度[5]。該量表以問卷形式發(fā)放給參與教學研究的所有學生。

（2）在該部分課程結(jié)束后，對兩組學生采用相同的試題進行階段考核，包括閉卷考試和病例分析答辯考試兩部分。閉卷考試主要考查學生對理論知識的記憶、理解和應用的程度；病例分析答辯考核應用病房實際病人進行考核，分別安排5個病種共10個病例，每個病種安排輕重不同2個病例，由學生抽簽自行進行病人的問診、查體及輔助檢查資料分析，并由考官進行問答式考核，主要考查兩組學生對實際病例的診療方法靈活運用情況。閉卷筆試的試題分為記憶類、理解類和應用類三大類，所占分值分別為記憶類40分、理解類20分、應用類20分；病例分析答辯考核占20分。階段考核總分為100分。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組學生DREEM量表評分比較

兩組學生DREEM量表的有效回收率均為100%。SP教學組在DREEM量表中的學習知覺、教師知覺、學術(shù)知覺、環(huán)境知覺、社交知覺5個大項評分及總分，與傳統(tǒng)教學組的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表 1。

2.2 兩組學生階段考核成績比較

SP教學組在閉卷考試的理論知識及病例分析答辯考核方面得分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組學生DREEM量表評分比較（±s，分）

表1 兩組學生DREEM量表評分比較（±s，分）

注：與傳統(tǒng)教學組比較，*P＜0.01

組別 學習知覺31.5±4.3 34.4±5.0*n傳統(tǒng)教學組SP教學組43 43教師知覺34.3±3.3 37.2±4.5*學術(shù)知覺20.3±3.2 22.8±3.7*環(huán)境知覺32.4±4.3 34.2±5.6*社交知覺17.3±2.5 23.1±4.3*總分141.8±15.7 161.4±16.6*

表2 兩組學生考核各類試題得分比較（±s，分）

表2 兩組學生考核各類試題得分比較（±s，分）

注：與傳統(tǒng)教學組比較，*P＜0.01

傳統(tǒng)教學組SP教學組組別 應用類14.9±2.3 17.3±2.0*n 43 43記憶類29.3±5.0 30.8±4.3理解類14.7±2.6 16.1±3.3病例分析答辯14.7±2.7 17.5±2.3*總成績74.6±6.6 83.1±6.3*

3 討論

本研究中，筆者初步嘗試將SP引入中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學課程部分內(nèi)容教學中，并評價分析其應用效果。結(jié)果表明，SP的引入，有助于改善教學環(huán)境，更好地發(fā)揮學生的主觀性和能動性，提高學生參與的積極性，促進學生臨床思維的形成和診斷技能的提高，從而進一步提高該課程的教學質(zhì)量。

（1）中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學教學有其固有的特點，每個部位都有其對應的很多特殊試驗檢查，每個試驗檢查都要強調(diào)規(guī)范性和準確性，書本上文字描述生硬刻板、配圖簡單，無法使學生真正理解掌握，SP教學避免了以往中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學各論部分課程內(nèi)容單一、課堂教學枯燥。通過SP為學生設置情景，具有與學生交流、互動的特點，并以直觀、形象、生動的方式激發(fā)學生學習興趣，一對一的實景模仿教學使學生身臨其境，學生親自在SP身上進行很多特殊試驗檢查，之后進行反饋和糾正，使學生真正掌握這些試驗檢查操作的要點。實景模仿還可以使學生更加集中精力應用所學解決臨床問題，調(diào)動學生自主學習的主觀能動性，加深學生對系統(tǒng)理論的理解和對具體操作的感性認識，改善了現(xiàn)有的教學環(huán)境。SP教學使學生能模擬骨科臨床診療的全過程，理論聯(lián)系臨床，初步形成一定的臨床思維，也能通過完成病史采集、體格檢查、制定治療方案來促進臨床操作技能的提高。同時，學生與SP的交流與溝通，能培養(yǎng)其與患者的交流溝通能力。在這種特定環(huán)境中，可培養(yǎng)學生正確處理醫(yī)患關(guān)系的能力。

（2）由于近年來的高校擴招，臨床見習學生人數(shù)增多，這給臨床教學工作帶來巨大壓力，經(jīng)常很多學生觀摩一個病例，無論在時間還是效果上都無法滿足教學的需要；另外，當今社會患者自我保護意識較強，導致部分患者對實習生配合不夠。同時，由于患者來自社會的各個層面，受教育程度不盡相同，部分患者對癥狀的表達不夠清晰，有時只有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師才能準確辨別。而且即使是臨床常見病或多發(fā)病，臨床表現(xiàn)也千變?nèi)f化，真正典型的并不多見，也影響了臨床教學效果。使用SP教學能較好地解決以上問題，SP可以全程配合學生的問診及查體，而且保證了病情及體征的重復性，方便學生進行課后交流，一對一教學也培養(yǎng)了學生的動手能力，保證了教學任務的順利完成。

（3）應用標準化病人的局限性：①由于經(jīng)費和時間等限制，教學中使用的是由醫(yī)學院校學生或教師充當?shù)暮喴譙P，尚不能應用職業(yè)化SP，在問診及查體過程中有一定主觀誘導的傾向。

②因SP本身是正常人，不能逼真模擬所有陽性體征，與臨床真實情況尚有差距，尤其是很重要的骨科創(chuàng)傷部分，無法模仿。

③SP培訓的病種有限，且經(jīng)過標準化處理后表現(xiàn)的癥狀體征盡管典型，但也相對簡單，學生容易忽視臨床疾病癥狀的多樣性和多變性。因此，SP教學尚不能取代臨床見習和實習。

綜上所述，SP教學盡管有一些缺點，但隨著現(xiàn)代醫(yī)學教育方法的創(chuàng)新和進步，仍然是包括骨傷學在內(nèi)的醫(yī)學教育的有益補充，值得在教學中進一步探索應用。