右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經阻滯對前臂或手部手術的術后鎮(zhèn)痛效果

熊偉 劉信全 唐連強 艾華東 顧治芬 屈新民

肋鎖間隙阻滯（Costoclavicular space block，CCSB） 是近年來發(fā)展迅速的一種臂叢神經阻滯方法，具有變異率低、操作簡單、并發(fā)癥少、成功率高等特點，增加了連續(xù)神經阻滯的可行性，同時降低了肌間溝、鎖骨上、鎖骨下和腋路穿刺路徑可能誘發(fā)的聲嘶、呼吸困難、氣胸、局麻藥中毒、血管神經損傷等風險[1～3]。另外，研究表明區(qū)域阻滯聯(lián)合使用佐劑（如右美托咪定、阿片類藥物、腎上腺素、地塞米松等），可以使起效時間縮短、持續(xù)時間延長、阻滯強度增加[4，5]。本研究擬探討連續(xù)臂叢神經阻滯對前臂或手部手術患者術后疼痛的影響，對比單獨使用羅哌卡因或復合右美托咪定連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經阻滯對患者術后疼痛控制、睡眠質量和身心健康的影響，明確超聲定位與神經刺激儀引導下肋鎖間隙阻滯的安全性、有效性和可靠性。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院骨科2018年6月～2019年12月收治的60 例診斷為前臂或手部骨折的患者，年齡18～70 歲，性別不限，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，擬行切開復位內固定術治療。排除標準：①患者或家屬不予配合者；②局麻藥或右美托咪定藥物禁忌者；③臂叢神經阻滯禁忌者（穿刺部位感染、凝血功能障礙）；④合并嚴重心腦血管疾病、周圍神經功能障礙者；⑤簡易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental state examination，MMSE）≤23 分者。采用抽簽法將患者隨機分為羅哌卡因組（R 組，30 例）和羅哌卡因+右美托咪定組（RD 組，30 例），兩組患者均在超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下行肋鎖間隙阻滯并置管用于術后連續(xù)臂叢神經阻滯鎮(zhèn)痛，R 組予以單獨羅哌卡因神經阻滯（0.5%羅哌卡因 20ml 用于術中神經阻滯；0.2%羅哌卡因300ml 用于術后持續(xù)鎮(zhèn)痛），RD 組予以羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定（0.5%羅哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml 用于術中神經阻滯；0.2%羅哌卡因+2μg/kg 右美托咪定300ml 用于術后持續(xù)鎮(zhèn)痛）。當患者術后靜息VAS 評分≥4 分時，予以靜脈注射曲馬多100mg 補救鎮(zhèn)痛，若4h 后仍無效重復注射曲馬多，每日不超過400mg，記錄使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量及不良反應。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理管理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 麻醉方法患者入手術室后開放健側上肢靜脈，面罩吸氧（5L/min），監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度。主刀醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護士三方核查后，對擬行切開復位內固定術的前臂或手部骨折患者，施行臂叢神經阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉，所有操作由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成?；颊哐雠P位，患側墊肩，患肢外展90°固定擺放，頭偏向健側，充分暴露穿刺區(qū)域并消毒。將便攜式超聲儀高頻探頭的矢狀面定位于鎖骨中點下和第二肋之間，緩慢向尾側滑動探頭，直至出現(xiàn)鎖骨小肌、前鋸肌和腋動脈，這三者之間即為臂叢神經束的后束、內側束和外側束，肋鎖間隙位于內、外側束之間，再向尾側滑動探頭可見外側的頭靜脈匯入內側的腋靜脈，選擇頭靜脈匯入腋靜脈前的位置為穿刺截面[6]。

使用1%利多卡因5ml 局部浸潤穿刺點組織，將連續(xù)神經阻滯導管套件中的80mm 絕緣穿刺針連接神經刺激儀（初始電流1mA，刺激頻率2Hz），在超聲引導下外側入路平面內進針，注意避讓血管，當患側上肢肌肉出現(xiàn)抽動后，逐漸減低刺激電流，若刺激電流＜0.5mA 仍伴有肌肉抽動，提示穿刺針到達臂叢神經位置，記錄穿刺深度。將20ml 局麻藥（R 組為0.5%羅哌卡因20ml；RD 組為0.5%羅哌卡因+1μg/kg 右美托咪定混合液20ml）注入肋鎖間隙，約5min 后藥液完全浸潤臂叢神經。然后，經穿刺針置入連續(xù)神經阻滯導管，超出穿刺針前端3～5cm，超聲重復確認置管位置，回抽無血并固定，連接鎮(zhèn)痛泵，于術畢開啟。記錄正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經的感覺和運動阻滯起效時間。

患者均接受喉罩靜吸復合麻醉，麻醉誘導依次靜脈注射咪達唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、順阿曲庫銨0.1mg/kg，選擇合適喉罩型號插入，聽診明確喉罩對位良好，連接呼吸機機械通氣。予以1%～3%七氟醚吸入、瑞芬太尼泵注（0.05～2μg-1·kg-1·min-1）維持術中麻醉，根據(jù)手術進程和肌松情況追加順阿曲庫銨。維持血壓和心率波動不超過術前20%，必要時予以麻黃堿和阿托品保證血流動力學穩(wěn)定。術畢前30min 予以地佐辛和托烷司瓊各0.1mg/kg 預防術后疼痛和惡心嘔吐。術畢患者自主呼吸和意識恢復后，拔除喉罩，面罩吸氧，檢查患者有無正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經損傷，排除術中操作誘發(fā)的神經損傷后，予以連續(xù)臂叢神經阻滯自控鎮(zhèn)痛（背景劑量5ml/h，單次追加劑量5ml，追加間隔時間30min），48h 后由麻醉醫(yī)生拔除導管和鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標所有觀察指標由另一位麻醉醫(yī)生（非神經阻滯操作者）評估并記錄。①神經阻滯時間：操作時間和起效時間（正中神經、尺神經、橈神經、肌皮神經）。②感覺和運動阻滯效率：神經阻滯后30min 記錄患側上肢感覺和運動阻滯效率，感覺阻滯評分：刺痛明顯為0 分，刺痛消失但有觸覺為1 分，觸覺消失為2 分；運動阻滯評分：自主運動為0 分，輕度運動阻滯為1 分，完全運動阻滯為2 分。③靜息VAS 評分：分別在神經阻滯前（T0）、神經阻滯 后30min（T1）、術 后6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）和48h（T5）記錄靜息狀態(tài)（平臥）的VAS 評分（0～10分，疼痛程度遞增）。④補救性鎮(zhèn)痛：自控鎮(zhèn)痛使用次數(shù)，以及使用曲馬多的患者比例和劑量。⑤不良反應：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、瘙癢等。⑥睡眠質量：于入室后24h 評價患者睡眠節(jié)律（晝眠夜醒為異常）和質量（0～10 分，睡眠質量遞增）。⑦焦慮程度：采用7 條目廣泛性焦慮自評量表（Generalized anxiety disorder-7，GAD-7）評估患者焦慮癥狀嚴重程度（7 項條目，每項0～3 分，＞15 分為重度焦慮）。⑧軀體不適癥狀：采用軀體癥狀群量表（Patient health questionnaire-15，PHQ-15）識別軀體癥狀或癥候群對患者的困擾程度（15 項條目，每項0～2 分，＞15 分為重度困擾）。⑨滿意度：記錄患者對本次治療的滿意程度（非常滿意、滿意、一般和不滿意），滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，采用ANOVA 分析重復測量數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例/率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組神經阻滯效果比較所有患者在超聲引導下均能清晰顯示肋鎖間隙截面，低電流神經刺激也能誘發(fā)肌肉抽動，穿刺和置管過程順利，未出現(xiàn)阻滯相關并發(fā)癥（神經損傷、局麻藥中毒、出血血腫等）。R 組與RD 組比較，神經阻滯操作時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。RD 組正中神經、尺神經、橈神經和肌皮神經的阻滯時間稍短于R 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。2.2 兩組感覺和運動阻滯效率比較神經阻滯后30min 評價兩組患者的感覺和運動阻滯效率，RD組運動阻滯評分2 分占比明顯高于R 組（93.3% vs 70.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。RD 組感覺阻滯評分2 分占比稍高于R 組（93.3% vs 90.0%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者神經阻滯效果比較（min，±s）

表2 兩組患者神經阻滯效果比較（min，±s）

分組 操作時間 阻滯時間 手術時間正中神經 尺神經 橈神經 肌皮神經R 組 5.71±1.13 4.85±1.03 4.94±0.99 4.94±0.93 4.89±1.06 144.6±19.5 RD 組 5.64±0.95 4.66±1.10 4.76±1.01 4.64±1.16 4.56±1.12 147.2±18.5 t 0.240 0.689 0.716 1.100 0.506 -0.530 P 0.338 0.662 0.919 0.236 1.191 0.516

表3 兩組患者神經阻滯后30min 感覺和運動阻滯效率比較[n（%）]

2.3 兩組靜息VAS 評分比較R 組和RD 組組內比較，T1～T5時間點的靜息VAS 評分較T0點明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。與R 組相比，RD 組靜息VAS 評分在阻滯前和阻滯后30min 無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但在術后6h、12h、24h和48h RD 組靜息VAS 評分較R 組明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組補救性鎮(zhèn)痛比較R 組患者使用自控鎮(zhèn)痛的次數(shù)明顯多于RD 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且R 組使用曲馬多的患者比例和劑量高于RD 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組首次使用時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組患者靜息VAS 評分比較（±s）

表4 兩組患者靜息VAS 評分比較（±s）

注：與組內T0 比較，*P＜0.05

分組 T0 T1 T2 T3 T4 T5 R 組 5.37±1.35 4.17±0.99* 3.77±0.94* 3.03±0.72* 3.10±0.76* 3.21±0.61*RD 組 5.43±1.25 4.13±0.94* 2.73±0.79* 2.43±0.73* 2.53±0.57* 2.37±0.72*t-0.198 0.134 4.635 3.213 3.267 4.842 P 0.721 0.496 0.016 0.024 0.028 0.047

表5 兩組患者自控鎮(zhèn)痛及曲馬多使用情況比較

2.5 兩組不良反應比較R 組惡心、眩暈、嗜睡、瘙癢的發(fā)生率高于RD 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。R 組嘔吐發(fā)生率稍高于RD 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者不良反應比較[n（%）]

2.6 兩組睡眠質量、身心健康及滿意度比較與R 組比較，RD 組睡眠節(jié)律異常率較低，睡眠質量評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。RD 組GAD-7 評分和重度焦慮發(fā)生率低于R 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。RD 組PHQ-15 評分和重度軀體癥狀發(fā)生率低于R 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。RD 組滿意度高于R 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者睡眠質量、身心健康及滿意度比較

3 討論

前臂或手部手術的疼痛應激狀態(tài)易誘發(fā)患者凝血功能障礙、高血糖、消化道不適癥狀、認知功能障礙等不良風險，還會影響患者的遠期轉歸和再入院率[7]。區(qū)域阻滯是一種有效的鎮(zhèn)痛方法，常應用于局部腫塊切除、四肢創(chuàng)傷手術和神經性病理疼痛的麻醉和鎮(zhèn)痛。隨著多模式鎮(zhèn)痛的發(fā)展，逐漸應用于圍手術期疼痛管理，可以減少口服NSAIDs 類藥物、肌肉或靜脈注射阿片類藥物的使用，同時避免大劑量止痛藥物引起的副作用[8]。

Sala-Blanch 等[1]解剖尸體標本時發(fā)現(xiàn)肋鎖間隙（Costoclavicular space，CCS）伴行于腋動脈外側，且變異率低，在包繞臂叢內外側束和后束的CCS中，外側束位于后束和內側束前方，最表淺；后束靠外側，位于外側束的后外側、內側束的外側；內側束與后束相鄰，位于外側束的后方、后束的內側，這為臂叢神經阻滯提供了良好的解剖學基礎。Sotthisopha等[2]在超聲引導下經CCS 行臂叢神經阻滯，1.5%利多卡因復合腎上腺素5μg/ml 的90%患者最小有效量（MEV90）為34ml，證實超聲引導下CCSB 可產生有效的臂叢神經阻滯效應。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者在超聲引導下均能清晰顯示肋鎖間隙截面，低電流神經刺激能誘發(fā)肌肉抽動，穿刺和置管過程順利，未出現(xiàn)阻滯相關并發(fā)癥（神經損傷、局麻藥中毒、出血血腫等）。術畢患者自主呼吸和意識恢復后，檢查患者患側上肢神經功能完好，無術中相關神經損傷。兩組神經阻滯操作時間和起效時間無明顯差異，且神經阻滯后（T1～T5）較阻滯前（T0）靜息VAS 評分明顯降低，提示兩種方案均能提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜作用，且無呼吸抑制。Kang 等[9]發(fā)現(xiàn)對擬行肩關節(jié)手術的患者予以靜脈注射右美托咪定2μg/kg 可以增強肌間溝臂叢神經阻滯的鎮(zhèn)痛效果，不僅延長運動阻滯時間，還可以減少術后24h 阿片類藥物使用量。另外，右美托咪定還是一種有效的區(qū)域阻滯佐劑，可以增強局麻藥鎮(zhèn)痛效果、縮短起效時間、延長阻滯時間、減少不良反應等[10～12]。He 等[13]發(fā)現(xiàn)加入1μg/kg 右美托咪定的40ml 0.375%羅哌卡因局麻混合液用于喙突旁臂叢神經阻滯比單獨使用羅哌卡因的阻滯時間更長、鎮(zhèn)痛效果更好，并且術后48h 曲馬多使用量明顯減少。

本研究發(fā)現(xiàn)，神經阻滯后30min RD 組運動阻滯評分2 分占比明顯高于R 組，RD 組術后靜息VAS 評分（T2～T5）明顯低于R 組，提示右美托咪定復合羅哌卡因用于術后CCSB 持續(xù)鎮(zhèn)痛較單獨使用羅哌卡因能為患者提供更好的疼痛控制。同時，RD 組術后48h 的自控鎮(zhèn)痛次數(shù)、曲馬多使用比例和劑量低于R 組，說明術后復合使用右美托咪定可以增強連續(xù)鎮(zhèn)痛效果，減少補救性鎮(zhèn)痛藥物使用。另外，RD 組不良反應（惡心、眩暈、嗜睡、瘙癢）發(fā)生率低于R 組，表明輔助使用右美托咪定可以減少術后不良反應的發(fā)生。

除了疾病本身，患者的生活質量和身心健康也是醫(yī)護人員關注的重點，舒適的生活環(huán)境和良好的心理狀態(tài)有利于患者積極配合治療，促進快速康 復[14]。本研究顯示，RD 組患者睡眠節(jié)律異常率較R 組更低，睡眠質量更高，說明復合使用右美托咪定可以改善睡眠節(jié)律并提升睡眠質量。另外，RD組患者GAD-7 評分、重度焦慮發(fā)生率、PHQ-15 評分和重度軀體癥狀發(fā)生率較R 組明顯降低，這可能由于充分的鎮(zhèn)痛效果、良好的睡眠質量、低劑量使用鎮(zhèn)痛藥物改善了患者住院期間的焦慮程度和軀體癥狀群。另外，RD 組患者滿意度較R 組高，說明完善的疼痛控制、良好的睡眠質量和心身狀態(tài)有利于改善患者全身情況，提升患者治療滿意度。

綜上所述，連續(xù)肋鎖間隙臂叢神經阻滯可為前臂或手部手術的骨折患者術后提供良好的疼痛控制，輔助使用右美托咪定有助于優(yōu)化鎮(zhèn)痛效果，改善患者身心健康，提升治療滿意度。