小柴胡湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察

趙蜀坪，鐘紅衛

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是指患者呼吸癥狀急性惡化，需要額外治療[1]，是慢性阻塞性肺疾病患者死亡的重要原因。據最新資料顯示，我國慢阻肺總死亡人數占全球慢阻肺死亡總人數的31.1%[2]，嚴重威脅人民健康。鐘紅衛教授采用小柴胡湯加減聯合西醫常規治療痰熱壅肺型AECOPD，取得較好臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年10月-2019年3月，西南醫科大學附屬中醫醫院呼吸科、老年病科收治的證屬痰熱壅肺的AECOPD患者72例，隨機將其分為對照組(西醫常規治療組)和治療組(西醫常規治療+中藥組)，每組36例。其中對照組男24例、女12例，平均年齡(58+11.85)歲；治療組男26例、女10例，平均年齡(57+12.14)歲。兩組患者在性別、年齡、肺功能分級、中醫證候積分、CAT評分、中性粒細胞百分比和超敏C反應蛋白水平等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照中國AECOPD診治專家組制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2017年更新版)》[3]，其中COPD診斷標準：①有呼吸困難(進行性加重，?；顒訒r加重，持續存在)、慢性咳嗽(間歇性或無癥狀，反復發生的喘息)、慢性咳痰等癥狀；②伴有宿主因素(如基因因素、先天性/發育異常等)，吸煙，家庭烹調時產生的油煙或燃料產生的煙塵，執業粉塵，蒸汽，煙塵，氣體或其他化學物質等危險因素；③肺功能：吸入支氣管擴張劑后，FEV1/FVC<0.7。AECOPD診斷標準：COPD患者出現呼吸道癥狀急性惡化，導致需要額外的治療。

1.2.2 肺功能分級標準 參照中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中的肺功能分期標準[4]：GOLD1輕度：FEV1≥80%預計值；GOLD2中度：50%≤FEV1<80%預計值；GOLD3重度30%≤FEV1<50%預計值；GOLD4非常重度：FEV1<30%預計值。

1.2.3 中醫證候診斷標準 參照《慢性阻塞性肺疾病中醫證候診斷標準(2011版)》[5]中的痰熱壅肺證型診斷標準：①咳嗽或喘息氣急；②痰多色黃或白黏，咯痰不爽；③發熱或口渴喜冷飲；④腹脹，大便秘結；⑤舌紅、苔黃或黃膩，脈數或滑數。

凡具備前2項，3-5項中有2項，可診斷為痰熱壅肺證型。

1.2.4 納入標準 ①符合AECOPD西醫診斷標準；②符合中醫痰熱壅肺證型診斷標準；③年齡40～80歲，男女不限；④簽署知情同意書，依從性良好。

1.2.5 排除標準 ①其他原因如肺炎、支氣管擴張、哮喘、肺結核等所致咳嗽、咯痰、喘息等；②合并嚴重呼吸衰竭需氣管插管或入住ICU的患者；③合并心腦血管疾病、血液系統疾病、肝腎功能不全等影響臨床觀察的患者；④未按要求服用中藥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組治療 常規西醫治療手段主要包括：氧療、抗感染、擴張支氣管、糖皮質激素、祛痰等，具體方法：①氧療：雙鼻導管低流量(1～2 L/min)持續吸氧，每日吸氧時間>15 h；②擴張支氣管：注射用多索茶堿0.3 g，1次/d靜脈滴注，硫酸特布他林1 mg+生理鹽水2 mL，3次/d，霧化；③抗感染治療：在尚未明確感染的病原體種類之前，經驗性抗生素主要選擇覆蓋常見病原體的抗生素，后根據患者痰培養或常見病原體類型選擇抗生素；④糖皮質激素：注射用甲潑尼龍40 mg，1次/d或2次/d，靜脈滴注，布地奈德混懸液氣霧劑2 mL，2次/d，霧化；⑤鹽酸氨溴索口服液10 mL，3次/d，口服；⑥輔助排痰、保持氣道通暢：鼓勵患者主動排痰，配合機械輔助排痰，必要時吸痰；⑦其他對癥治療：維持電解質酸堿平衡、營養支持等。

1.3.2 治療組治療 在對照組治療基礎上加用小柴胡湯加減免煎中藥口服，每日1劑，每次1格，3次/d，沖水約200 mL溫服。具體方藥組成：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，太子參20 g，杏仁12 g，桔梗15 g，厚樸15 g，前胡15 g，蜜麻黃5 g，五味子8 g，地龍10 g，桑白皮15 g，甘草6 g。連續口服7 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 血液指標 于治療前、治療后7天清晨空腹抽取靜脈血3mL，進行血常規及超敏CRP檢查，由西南醫科大學附屬中醫醫院檢驗科完成。

1.4.2 中醫證候量表積分 參照《中藥新藥臨床研宄指導原則》中慢性支氣管炎分級量化表[6]，將患者咳嗽、咯痰、喘息、肺部哮鳴音4個中醫癥狀、體征分輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)，于治療前和治療后各記錄1次。

根據尼莫地平法進行中醫證候療效判定：顯效：癥狀積分改善≥70%；有效：30%≤癥狀積分改善<70%；無效：癥狀積分改善<30%，或癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重。

1.4.3 CAT評分 各患者治療前后進行一次CAT評分評價。主要根據患者咳嗽、咯痰、胸悶、氣喘、做事、外出、睡眠、精力等八個癥狀進行評分，每項最低0分，最高5分，總分最高40分。

1.4.4 安全性指標 如實記錄不良反應事件及發生率，以及患者血常規、心動圖、腎功、電解質等指標狀況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 中性粒細胞百分比(%)比較

兩組治療7天后，患者中性粒細胞百分比均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后中性粒百分比

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.2 超敏C反應蛋白比較

兩組治療7天后，患者超敏C反應蛋白指標均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表2。

組別例數(n)治療前超敏C反應蛋白指標治療后第7天超敏C反應蛋白指標對照組36112.71±18.0315.83±7.57a治療組36113.45±17.7410.22±3.04ab

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.3 中醫證候積分比較

兩組治療后，患者的中醫證候積分指標均有不同程度改善(P<0.05)，且治療組的改善情況優于對照組(P<0.05)(表3)。兩組治療后，對照組有效率為80.05%，治療組有效率為94.44%，治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組治療前后中醫證候積分比較 分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

表4 兩組治療后療效比較 (n)

注：與對照組治療后比較，bP<0.05。

2.4 CAT評分比較

治療后，兩組CAT評分均有不同程度降低(P<0.05)，且治療組改善情況優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后CAT評分比較 分)

注：與本組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是老年人呼吸系統常見病、多發病，發病主要原因與有害氣體、顆粒導致的長期慢性炎癥反應有關，隨著疾病的進展，患者可進一步出現呼吸衰竭、肺心病等危急重癥。AECOPD以感染為主要誘因，目前西醫治療的主要手段為抗炎、解痙平喘、吸氧、抗感染等，可減緩患者臨床癥狀，提高患者生活質量。以往的臨床研究表明，中醫中藥對于AECOPD同樣有較好的治療效果，在改善患者臨床癥狀，提高患者生活質量方面有一定優勢。

AECOPD可歸屬于祖國醫學“肺脹”范疇，以咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難、乏力等為主要臨床表現。研究表明，AECOPD病機主要有痰熱壅肺、痰濁阻肺、肺脾兩虛、肺腎兩虛等，以痰熱壅肺證型最為多見[7]。

鐘紅衛教授結合自己多年的臨床經驗，認為AECOPD的病機可從六經辨證，以少陽經證多見，邪居半里半表為主。因肺主肅降，和順降氣，肺氣右降，而肝主生發，主疏泄，肝氣左升，左升右降，肝肺和暢，則氣機順達；而AECOPD患者因久病肺虛，外邪侵襲，肺金不足則氣不降，肝木有余則氣上逆，肝木反侮肺金，肺失宣降，氣機郁遏不達，故見咳嗽、咯痰、乏力、口干、口苦、脈弦細之狀。針對邪在半里半表，正虛邪戀，邪氣不能長驅直入，正氣也不能一鼓祛邪于外，二者相持不下.以至外邪流連不去，治以和緩調氣、和解少陽為主，正如張介賓《景岳全書》所言：“病有在虛實氣血之間，補之不可，攻之又不可，欲得其平，須從緩治。”而和解少陽當首推《傷寒論》所載小柴胡湯，許叔微《傷寒百證歌》亦認為“小柴胡治咳值千金”，此方重用柴胡疏邪透表，輕清升散；黃芩清上焦之郁火，二藥配伍，一散一清，共解半表半里之邪；半夏、厚樸化痰降逆，杏仁、桔梗宣肺順氣，一升一降，使三焦通調，氣機和暢；太子參、甘草補中益氣兼以化痰，既扶正祛邪，又解表清里，宣肺止咳，體現了表里同治、生發與肅降同調的治療思想。

本研究發現，小柴胡湯加減聯合常規西藥治療能夠更好改善AECOPD患者的臨床癥狀，如咳嗽、咯痰、喘息、口干苦、脈弦等，同時降低CAT評分，提高患者生活質量。中性粒細胞百分比、超敏CRP是評價AECOPD是否為感染所致的重要指標。在本實驗中，小柴胡湯加減聯合西藥治療AECOPD可有效降低中性粒細胞百分比，縮短超敏CRP恢復到正常水平的時間，且具有較好的安全性，對于治療AECOPD患者有積極意義，值得臨床應用和推廣。