身痛逐瘀湯對于腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘余痛的臨床價值研究

楊 雷，楊少鋒

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

隨著經濟的發展，人們工作方式的改變，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的發病率逐年遞增，逐漸成為骨科門診的常見病，給患者身心造成很大痛苦。過去對于此病的治療一般采取保守或開放式手術治療，并以保守治療為主，開放手術因創傷大、恢復慢、費用高，一直得不到廣泛認可。椎間孔鏡手術是一種介于保守和開放式手術之間的治療方式，因其創傷小、恢復快、效果顯著等優點，逐漸被大家熟知和接受。此術效果顯著，能快速緩解患者腰腿部疼痛，改善腰部活動度，提高生活質量，但是仍然有部分患者術后發生殘余腰腿痛，很難徹底解決，極大影響了患者的生活質量。因此，為了改善患者術后殘余痛癥狀，我院應用身痛逐瘀湯進行治療，結果效如桴鼓，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖南中醫藥大學第一附屬醫院脊柱一科2018年3月-2019年3月收治的住院患者80例。按隨機數字表法進行分組，其中治療組40例，包括男性24例、女性16例，年齡24～50歲，平均年齡(37.26±8.36)歲，病程3個月至10年，平均(8.39±0.47)個月；對照組40例，包括男性29例、女性11例，年齡24～50歲，平均年齡(38.19±8.06)歲，病程3個月至10年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①符合腰椎間盤突出癥西醫診斷標準[1]，中醫診斷、愈合情況參照《中醫病證診斷療效標準》[2]；②臨床癥狀和體征與影像相符合；③均采用經皮側后路椎間孔鏡下髓核摘除射頻消融術；④術后1周內腰腿部疼痛殘留，無減輕趨勢。

1.3 排除標準

①伴有腰椎不穩、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、骨折、鈣化、感染、結核、腫瘤等；②多節段突出；③直腿抬高試驗術后無改善；④嚴重的內臟疾病、凝血異常、精神異常者。存在上述條件之一，即可排除。

1.4 剔除及脫落標準

①服藥后出現嚴重不良反應；②不能按時隨訪，不遵醫囑服藥者。

1.5 方法

所有納入患者，于術后1周開始佩戴腰圍輔助，下床活動，術后4周開始加強腰背肌肉鍛煉。對照組在術后1周開始服用塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字：J20120063，規格：0.2 g)治療，1次/d，每次1片，連續服用4周觀察臨床療效。治療組在對照組治療基礎上，給予身痛逐瘀湯加減聯合治療，身痛逐瘀湯組成：當歸、牛膝、羌活各15 g，秦艽、桃仁、川芎、地龍各10 g，紅花、沒藥、五靈脂(炒)、香附、甘草各6 g；加減：陰虛加生地黃15 g；陽虛加附子10 g；兼有熱瘀者可加牡丹皮10 g；氣滯明顯加延胡索15 g、青皮10 g。藥劑統一由我院藥劑科煎制，規格：每劑藥煎400 mL，200 mL/袋；服法：每次1袋，早晚各1次，連續服用4周，觀察療效。兩組患者連續服藥4周，3個月后隨訪。

1.6 觀察指標

患者腰腿部疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評分，0～10分表示不同的疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。腰部功能情況采用ODI(Oswestry功能障礙指數)[3]評價，評價內容包括旅游、疼痛強度、性生活、步行等10項，分數越高，功能障礙越重。

1.7 統計學分析

2 結果

2.1 兩組療效對比

兩組有效率比較，經Ridit分析，u=2.31，P<0.05，差異有統計學意義。見表2。

表1 兩組療效結果對比 (n)

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.2 兩組VAS評分比較

兩組VAS評分，治療前差異無統計學意義，P>0.05；治療后，兩組VAS評分均明顯下降，且對照組低于治療組，P<0.05。見表2。

組別例數(n)治療前治療后治療組406.73±0.852.55±0.48#?對照組406.32±1.143.17±0.78?t0.070-3.199P0.0760.002

注：與對照組比較，#P<0.05；治療前后比較，*P<0.05。

2.3 兩組功能障礙指數(ODI)變化比較

治療前兩組ODI評分，差異無統計學意義，P>0.05；治療后，兩組ODI評分均明顯下降，且對照組低于治療組，P<0.05，差異有統計學意義。見表3。

組別例數(n)治療前治療后治療組4028.33±5.1911.67±9.14#?對照組4028.20±5.4218.80±4.87?t0.29-4.396P0.8280.001

注：與對照組比較，#P<0.05；治療前后比較，*P<0.05。

3 討論

目前腰椎間盤突出癥的治療主要以保守治療為主，但是仍有部分患者出現神經損害或者經過規范保守治療后癥狀無法緩解者，仍需要手術治療，傳統的開放手術由于創傷大，并發癥多，一直得不到廣泛接受[4]。微創手術介于保守治療和開放手術之間，有較多的優勢，逐漸被人們認可，尤其經皮椎間孔鏡手術已經成為腰椎間盤突出癥微創手術的首選術式[5]，技術也日趨健全和成熟，但是在選擇微創手術的患者中，仍有一部分人會出現腰痛和下肢疼痛的癥狀，研究表明[6]，在TESSYSS手術中，有大約5%～15%的患者會出現腰部及下肢不適，這種不適感可能是術中穿刺過多、止血不徹底、神經根牽拉過多和受壓過久等原因造成[7]，不僅影響手術的效果，也給患者帶來很多的痛苦，經過技術改良和手術器械的改進，手術時間縮短，但仍有一定的殘余疼痛。對于殘余疼痛的治療，西醫以臥床休息、消炎止痛、消除神經根水腫、營養神經等治療為主，但是治療方式單一，部分患者緩解不明顯[8]；中醫治療雖然方式較多，但是前期癥狀緩解不明顯，降低了其使用價值；因此中西醫結合治療，標本兼治，將成為腰椎間盤突出癥孔鏡術后殘余疼痛治療的金標準。

中醫雖然無腰椎間盤突出癥的病名記載，但可將其歸于“痹病”“腰痛病”“痙病”等范疇，并辨證分型為“肝腎虧虛”“氣滯血瘀”“風寒濕痹”“濕熱痹阻”四種證型[9]，不過此四種類型不能截然分開，常證間兼雜，機械外力損傷脈絡，有形之血溢于脈外，阻礙氣機升降，不通則痛，出現腰痛及下肢疼痛，氣為血之帥，氣不行則血不暢，血為氣之母，氣隨血出，所以椎間孔術后殘余疼痛辨證以氣滯血瘀證為主，正如《外科證治全書》所言：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致。”《金匱翼》曰：“瘀血腰痛者，閃挫及強力舉重得之，若一有損傷，則血脈凝澀，經絡壅滯，令人疼痛不能轉側，其脈澀，日輕夜重者是也。”應以活血祛瘀、行氣止痛為法。《素問·至真要大論篇》曰：“結者散之，逸者行之。”身痛逐瘀湯出自《醫林改錯》，主要以活血祛瘀、通經止痛為主，方中羌活、秦艽祛濕止痛；活血祛瘀以桃仁、紅花、當歸、川芎為用；行氣止痛以沒藥、五靈脂、香附為要；牛膝引血下行直達病所，再配以地龍通經活血止痛，甘草調和諸藥，諸藥相配，共奏活血化瘀、通經止痛之功，兼有補益肝腎、去濕止痛之妙。

佟德民等[10]報道身痛逐瘀湯可以明顯降低退變的椎間盤TNF-α和IL-1β的表達，發揮持續的抗炎止痛效果。劉志超等[11]證實身痛逐瘀湯能明顯激活PI3K/AKT信號通路的表達，延緩椎間盤退變。付彥君[12]實驗證實身痛逐瘀湯可以改善局部微循環，降低血液黏稠度。這些研究的結果可能提示了身痛逐瘀湯發揮療效的機制。

傳統的非甾體消炎藥止痛藥，如布洛芬、阿司匹林等，由于其胃腸道反應較大，不是常規治療腰腿痛的藥物。塞來昔布膠囊可產生抗炎鎮痛作用，其發揮作用的機制主要是通過抑制環氧酶(Cyclooy-genase，COX)，進而抑制前列腺素的生物合成而起效[13]，此藥目前是臨床治療腰腿痛的常用藥物。

綜上，身痛逐瘀湯聯合塞來昔布膠囊較單獨使用塞來昔布膠囊更有效，能減輕腰椎間盤突出癥椎間孔鏡術后殘余痛，明顯提高患者生活質量，具有較高的臨床價值。