心肌梗死后心力衰竭防治現狀及進展

玉澤偉 張華朝

【摘要】心力衰竭是所有心血管疾病患者在終末階段的復雜的臨床綜合征，而冠心病是導致心衰發生的第一病因。隨著我國心肌梗死發生率上升，心梗后心力衰竭的發生也不斷上升，嚴重影響患者的預后。本文從心梗后心衰的防治現狀、發生機制、疾病的預測與評估、治療及進展等方面進行綜述，以提高臨床上對心梗后心力衰竭的認識。

【關鍵詞】心肌梗死后心力衰竭;防治現狀;進展

【中圖分類號】R542.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.10..02

心力衰竭幾乎是所有心血管疾病患者在終末階段的復雜的臨床綜合征。全球心力衰竭發病率高，幾乎每100人里就有2人發生心衰[1]。而隨著我國老齡化速度不斷加快，心力衰竭成為影響我國老年患者生命健康的主要因素之一。心衰的發病原因主要有冠心病、高血壓、先天性心臟病等，而冠心病是導致心衰發生的第一病因[2]。在此，本文對心肌梗死后心力衰竭的防治現狀及治療進展進行綜述，為臨床上防治心肌梗死后心力衰竭提供參考。

1 防治現狀

我國關于心梗后心衰防治現狀不容樂觀。我國心衰患者的心血管基礎疾病的占比從高到低為高血壓、冠心病、慢性腎臟疾病、房顫、非缺血性心肌病等，其中，冠心病患者有一半發生心肌梗死[3]。我國在21世紀到來后急性心肌梗死的發病率迅速增長，比之前增長5倍多，且心梗后心衰者并無明顯減少[4]。

2 發病機制

急性心肌梗死發生時心肌細胞的血氧不足，則導致心肌細胞凋亡、心肌壞死。而缺血心肌的多種炎癥因子被大量釋放，促進心室重構;并且，炎癥介質可激活交感神經系統，使其過度興奮，加重心肌缺血[5]。心肌梗死后其功能組織減少，也促進了心肌重構。心肌重構導致心臟肥大，其過程中腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度激活發揮了重要作用。血管緊張素Ⅱ通過刺激成纖維細胞，使膠原蛋白產生，促進心肌細胞肥大、心肌纖維化;醛固酮也可誘發心臟纖維化等。心臟重塑，惡性循環，最終心功能障礙發生。

3 心梗后心衰的預測、評估

尿鈉肽（BNP）與氨基末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）皆可輔助診斷心血管疾病，但BNP半衰期短（20min），而NT-proBNP半衰期長（60～120 min），因此NT-proBNP成為輔助診斷心衰的首要評價指標。心梗患者在行pPCI后在NGAL<50NG/mL）進行心衰的診斷時具有良好的特異性（90%），而敏感性欠佳（25%），而當NGAL<137NG/mL時則NGAL水平與NT-ProBNP呈正相關。IL-8水平較高的心梗后心衰者在PCI術后心功能較差，提示IL-8可用以評估心衰患者預后[6]。50%左右的心梗患者可溶性生長刺激表達基因2蛋白（sST2）水平會升高 [7]。分泌因子（RANTES）水平<80.4NG/ML可使心梗患者病情惡化，RANTES-403AA與心梗3個月后心臟射血分數減少關系密切[8]。RNAuC022BqS.1表達水平上升與心梗后心衰有相關性;MIR-192、194及34A表達水平下調是心梗后心衰的危險因素[9]。心梗患者的血漿尿酸水平上升則預后不良[10]。早期5-MTX水平也可能是心梗后心衰的預測因子[11]。

首診患者的心梗面積、患者年齡是其住院期間發生心衰的風險因素，而在入院時測量的心率、收縮末期室壁壓力（SWS）則是其出院發生心衰的風險因素，其中SWS陰性者心衰預測正確率為95.9%[12]。急診患者QT間期>445MS、NT-proBNP>936PG/ML則可預測患者會心梗后心衰甚至死亡[13]。半夜至凌晨6點發生心梗的患者心衰發生率最高，其在發病后在1月、1年的死亡率也是最高[14]。心梗后未發生心衰患者的死亡率為28%，而心梗后心衰的患者死亡率為70%，并且心梗3天后發生心衰者的預后較心梗3天內發生心衰者差[15]。

4 治療及進展

在2019年的ESC心梗管理指南建議對患者行急診心臟彩超，用以評估心臟瓣膜及左室的功能，排除機械性并發癥。對ST段抬高型心肌梗死患者、心梗后心力衰竭同時為頑固性心絞痛患者以及心源性休克患者及早行冠脈造影進行檢查。對由機械性并發癥導致血流不穩以及心源性休克患者采用主動脈內球囊反搏（IABP）。病情平穩且左室射血分數<40%的患者采用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體阻滯劑以及β阻滯劑，可減小再梗、心衰以及猝死的風險。而左室射血分數≤35%以及心功能分級NYHA分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者可加上醛固酮受體拮抗劑。而對藥物使用超過40天以及未進行血運重建的患者，當其左室射血分數≤35%可使用CRT-D或ICD。隨著醫藥發展進步，發現血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）可降低患者全因死亡率、改善心功能，可能較ACEI有更大的應用價值[16]。

2000年到2016年研究中使用的干細胞多為心肌球源性干細胞、自體骨髓單核細胞以及間充質干細胞，其干細胞移植結果多為中性，因此，干細胞移植治療心梗患者需更多研究驗證療效。基因注射患者的生活質量、最大峰值耗氧量、左心室收縮末期容積等明顯改善，并且1年隨訪的心血管事件概率及住院時間皆較低;但另有研究顯示，基因注射不能改善射血分數及結局[18]。近年來研究發現[19]， 接種流感疫苗可降低心衰患者在流感季甚至非流感季的全因死亡風險。美國心力衰竭協會以及我國心衰診治相關指南皆建議，心衰患者應每年接種流感疫苗。心梗后心衰終末期患者可選擇心臟移植，但心臟移植的應用局限，可考慮輔助裝置治療[20-21]。對心臟收縮調節治療（CCM）患者進行分組，分為CCM治療5h/d和CCM治療12h/d，發現在兩組患者治療1年時的射血分數、心衰NYHA分級、6MIN步行試驗等皆有所改善，但兩組差異不明顯[22]。全人工心臟（TAH）因含左右兩個泵，其在心臟的安裝更加適應心梗患者解剖發生變異，未來在心臟移植有較大應用價值。而目前已研發出適合晚期心衰兒童（體積50CM3）的設備[23]。

5 總 結

近年來我國心梗后心衰患者現狀并不樂觀。目前亟需解決的是心梗及心梗后心衰的預防以及已發生梗死患者的檢查評估及干預措施。指南藥物對患者癥狀的改善仍不足，干細胞移植、基因治療以及終末期輔助裝置可為心梗后心衰患者新的治療途徑。

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