七氟醚聯合右美托咪定在口腔頜面外科正頜手術中的應用

潘桂芳，潘方立

0 引言

正頜手術自1849年產生到現在，在理論和技術上得到長足發展，成為頜面外科常見手術[1]，但是其手術麻醉過程依然在探索和發展中。首先，正頜手術操作中涉及上下頜骨切開、復位和固定，手術區解剖位置復雜、區域相對局限，手術難度較高；其次，頜骨區域組織疏松，血流豐富，大量出血使得手術視野不清，增加手術難度和手術時間[2-3]；另外，正頜手術后，創面水腫和口咽部腫脹，易引起口咽部氣道狹窄，需要短期留置氣管導管，易引起患者躁動情緒。由于正頜手術存在的一系列特殊性，術中需要采用氣管內插管全身麻醉，并且需要考慮患者麻醉維持時間、麻醉藥物用量、血壓控制、術后躁動等多種因素。右美托咪定(DEX)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，廣泛應用于臨床整個圍手術期的鎮靜和鎮痛，在臨床麻醉應用中具有廣泛的前景[4-5]。本研究旨在對比七氟醚聯合右美托咪定在正頜手術麻醉中的作用，為臨床應用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月至2019年8月期間我院口腔頜面外科就診并且行正頜手術的全麻患者共60例。納入標準：年齡18～40歲，ASA Ⅰ級或Ⅱ級，BMI≤30 kg/m2；存在頜面畸形，符合正頜手術的指征；循環系統、肝臟、腎臟、肺臟功能正常，無凝血功能障礙；無長期服用精神類藥物史及阿片類藥物成癮史。排除標準：先天性心臟病；竇房結功能障礙；嚴重內分泌系統疾病；精神及智力障礙，神經病史；酗酒及重度吸煙史。患者隨機分為七氟醚聯合右美托咪定組(試驗組)和七氟醚組(對照組)，每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入院后均接受常規診療、護理及術前準備，術前兩組患者常規禁食禁飲8 h；入室后開放外周靜脈，采用多功能監測儀(GE,B650)檢測患者動脈血壓(BAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)；腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度。麻醉誘導：采用0.04 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027)、0.2 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256)、2 mg/kg丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20160089)、0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869)。隨后經鼻氣管插管，插管前用1%麻黃堿溶液滴鼻，2%利多卡因溶液行環甲膜穿刺注入氣管內進行表面麻醉，插管成功后連接麻醉機進行機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓4.5～5.9 kPa。麻醉維持：術中持續吸入濃度1.5%～2%七氟醚，丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)，間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨(0.05 mg/kg)，根據實際情況調整藥物用量，維持術中BIS 40～60。氣管插管成功后，試驗組給予右美托咪定1.0 μg/kg(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248)，10 min后0.4 μg/(kg·h)速度持續泵入至手術結束前10 min，對照組以同樣方式給予相同劑量生理鹽水。術中平均動脈壓(MAP)目標值55～65 mmHg，MAP低于50 mmHg時給予麻黃堿6 mg升壓；HR下降到50次/min以下時靜脈注射阿托品0.5 mg。

1.2.2 檢測指標 ①常規監測患者的HR、MAP、ECG、SpO2，于誘導麻醉前(T0)、氣管插管時(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后15 min(T3)、手術開始后30 min(T4)、手術開始后45 min(T5)、手術后60 min(T6)、手術后90 min(T7)、手術后120 min(T8)、手術結束時(T9)，記錄患者的HR和MAP；②記錄兩組患者達到目標血壓的時間，麻醉藥瑞芬太尼用量，手術出血量；③記錄兩組患者術后躁動情況及麻醉相關不良事件發生情況。

1.2.3 術野質量評估 MAP降至目標值后，由同一外科醫生根據Fromme術野質量評分表，對術中不同時間點術野質量進行評分。Fromme術野質量評分表為1～5級：1級為術野輕微出血,不需要吸引；2級為術野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術野；3級為術野輕微出血，需經常吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術野；4級為術野中度出血，需經常吸引，停止吸引后則妨礙術野；5級為術野嚴重出血，需持續吸引，妨礙術野[2]。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者MAP及HR比較 麻醉后兩組患者不同時段的HR及MAP均明顯下降，手術開始后約15 min(T3)兩組均達到穩定的目標血壓(55～65 mmHg)。試驗組T3～T9時間段的MAP低于對照組，T2～T8時間段的HR低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者不同時間點MAP和HR比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組患者手術時間、達目標MAP時間、出血量、麻醉藥物用量比較 兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組達目標MAP時間、出血量、瑞芬太尼用量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術時間、達目標MAP時間、出血量、麻醉藥物用量比較

2.4 兩組術野質量的比較 兩組患者T2、T4、T6、T84個時間點的術野質量評分均為1～3級，術野質量良好；試驗組不同時刻手術視野評分1級和2級患者數量多于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術野質量比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.5 兩組患者躁動及麻醉相關不良事件發生情況比較 兩組躁動及不良事件發生總例數比較，差異有統計學意義(χ2=8.53，P<0.05)。見表5。

3 討論

正頜手術全麻過程中需要采用氣管插管，患者氣管內神經、黏膜、咽喉受到刺激，從而導致兒茶酚胺、腎上腺素等血管活性物質增加，患者出現心率加快、心律失常以及血壓升高等反應；并且由于手術部位空間狹小，毗鄰重要結構，血流豐富，術中局部出血，嚴重影響手術過程，因此，維持手術過程血流動力學穩定，控制性降壓減少局部血流，保持術野清晰是手術成功的關鍵[6]。

七氟醚作為臨床常用的吸入性麻醉劑，具有較低的血/氣分配系數，易被患者吸收及消除，對血壓、心率等血流動力學指標的控制效果好，在手術全麻中具有較好作用。但是長時間應用七氟醚患者易出現喉部痙攣、嗆咳等不良反應[7-8]，尤其是七氟醚麻醉時蘇醒期躁動發生率較高，嚴重影響手術效果，這可能與七氟醚脂溶性低、代謝迅速，患者體內鎮痛及鎮靜作用迅速消失有關[9]。因此，臨床中需聯合用藥降低七氟醚引起的不良反應。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑[10-11]。由于右美托咪定的高選擇性，良好的鎮靜、鎮痛效果，且對呼吸功能抑制作用弱，全麻手術聯合應用右美托咪定成為目前臨床麻醉的研究熱點。

表5 兩組患者躁動及麻醉相關不良事件發生率比較[例(%)]

Jung-Han等[12]研究了右美托咪定對正頜外科手術后患者血流動力學的影響，結果表明，右美托咪定組與對照組相比，血壓、心率差異有統計學意義，血流動力學穩定。張麗娜[13]研究了右美托咪定對七氟醚誘導氣管插管時血流動力學及鎮靜深度的影響，結果表明，右美托咪定組心率、收縮壓、舒張壓均低于對照組。龐曉燕等[14]評價了右美托咪定用于全身麻醉患者對其麻醉藥物的節儉作用，結果表明，右美托咪定能顯著減少麻醉中丙泊酚及芬太尼用量。右美托咪定降低麻醉相關不良反應也有諸多報道。李永生等[15]探究了右美托咪定對七氟醚麻醉整形患者術后躁動的緩解效果，結果治療組患者抑郁自評量表及焦慮自評量表評分均低于參考組，表明右美托咪定對術后躁動具有明顯的緩解效果，并能夠穩定患者術后心理情緒。另有多項研究將七氟醚聯合不同劑量右美托咪定應用于小兒手術全麻[16-17]、老年人手術全麻[18]等，結果表明，右美托咪定能夠有效減少躁動情況的發生率，并且可以減少七氟醚用量。

七氟醚聯合右美托咪定全麻在正頜手術中應用的報道較少，本研究結果表明，試驗組患者HR及MAP平穩下降，給藥后各個時間點HR和MAP均低于對照組；右美托咪定能夠縮短達到目標血壓值的時間，并且對手術時間沒有影響；試驗組出血量及不同時間點術野評分低于對照組，麻醉藥物瑞芬太尼用量減少。其可能的作用機制為右美托咪定能夠高選擇性與α受體結合，抑制去甲腎上腺素等升壓物質分泌，血壓平穩維持在目標MAP值低水平，血壓降低，出血量減少，術野質量提高。此外，本研究結果表明，右美托咪定能夠降低躁動發生率，術中無心動過緩、寒戰、麻醉深度失控等不良事件發生，具有良好的安全性。

綜上所述，正頜外科手術全麻過程中，采用七氟醚聯合右美托咪定，能夠穩定血流動力學指標，減少目標MAP達標時間，降低出血量，提高術野質量，且不影響手術時間，同時緩解躁動情況發生，降低全麻相關不良事件發生率，具有良好的安全性，值得臨床推廣應用。