慢性心力衰竭伴發胃腸功能紊亂的中西醫研究臨床進展

張燕飛，陳蘇寧

0 引言

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF),簡稱心衰，是一種由心臟泵血功能衰竭引起的各種器官性功能障礙的綜合征，具有較高的發病率和死亡率，由于基礎設施、技術和資源有限，中低收入國家心力衰竭負擔較高[1-2]。近年研究表明，心力衰竭患者腸道菌群失調可能在心力衰竭并發癥的發病機制中發揮重要作用，有學者提出了心衰的“腸道假說”[3]，認為心排血量的減少和體循環的再分布可能導致腸灌注的減少和黏膜缺血，最終導致胃腸功能紊亂。免疫和炎癥過程可能在HF的發病和進展中發揮重要作用[4]。中醫認為，脾胃與CHF有著緊密聯系，中醫之“心”與現代醫學之心臟無較大差異，加之心脾為母子關系，心損傷必然累及到脾[5]。在臨床實踐中，早期干預和治療胃腸功能障礙，在治療心衰的同時，兼顧脾胃的調理，目的是為了改善心力衰竭患者的癥狀，防止病情惡化，提高患者生存期望值。

現代醫學認為，CHF是一種心血管、腎臟、消化、神經內分泌和免疫系統等多系統異常的疾病，其特征包括呼吸困難、腳踝腫脹和疲勞等典型癥狀[6]。有研究提出，心力衰竭不應僅僅被視為一種心臟疾病，而應被視為一種系統性多器官衰竭[7]。盡管有現代治療方案，CHF仍然與預后不良和高死亡率相關，5年內死亡率超過50%[8]。迄今為止，腸道在該綜合征發病機制中的作用研究相對少見。中醫將CHF分為“心悸”、“水腫”。臨床以往在心力衰竭急性加重期的辨證論治中,多采用溫陽益氣、活血利水等方法以振奮心陽,化瘀逐水以求迅速控制并緩解心力衰竭癥狀[9]。本文旨在通過對心衰患者胃腸道功能紊亂的研究及其西藥治療、中醫治療方面等進行綜述，更加清楚地了解心衰的并發癥狀，輔助臨床對癥用藥。

1 胃腸功能在心力衰竭患者中的變化

1.1 CHF患者胃腸道血流減少，通透性增加 胃腸道血流量高，接受約25%的心排血量，絨毛(和微絨毛)容易因血流減少而導致功能缺血。當血流量減少時，身體首先減少對四肢和胃腸道的血供，確保心臟、大腦、腎臟和其他重要器官的血液供應量。腸血流量降至心輸出量的4%，缺血導致腸蠕動和吸收下降，腸壁通透性增加[10]。腸絨毛和腸黏膜的血流分別占胃腸道供血的60%和80%，研究顯示,血流動力學對胃腸道的影響高度敏感[11]，胃腸變化在CHF的發生和發展中起著重要作用。腸道壁水腫和灌注減少導致腸壁失去完整性，對細菌的滲透性增強。此外，胃腸交感神經分布廣泛，支配內臟循環，當交感神經刺激增加時，血管收縮導致腸道灌注減少，即使是最小的心輸出量的變化(即射血分數)也可導致明顯的腸缺血[12]。在心力衰竭患者中，胃腸道最易感，表現為最早的缺血和缺氧，最早的損傷或衰竭，會引起明顯的消化吸收功能障礙，影響患者身心健康。

1.2 心力衰竭可使腸壁厚度增加，屏障功能不完整，炎癥反應增加 腸道在CHF的營養不良和惡病質中起著重要的病理生理作用，CHF患者的腸道形態和功能發生了顯著變化，患者動脈腸血流量減少與小腸和大腸腸壁厚度增加一致，提示由于血流動力學紊亂導致腸壁水腫。腸壁水腫改變腸道通透性，腸壁厚度增加是常見現象。有研究發現，CHF患者腸壁厚度增加[13]。研究表明，心力衰竭與腸上皮功能障礙有關，可能是腸灌注和缺血減少的結果[13-14]。腸壁厚度和上皮通透性增加，而吸收功能下降，缺血導致上皮細胞膜損傷，并且腸黏膜細胞在膜通道和旁路通道上失去選擇性功能。胃腸道結構的改變會影響心功能。胃腸道屏障功能障礙也是胃腸道供血不足的結果。絨毛缺血性壞死，黏液分泌減少，淋巴組織分泌的免疫球蛋白減少，腸黏膜的機械屏障、免疫屏障和黏膜屏障功能受損，細菌可通過腸道進入腸系膜淋巴結或體循環，黏膜防御功能改變，細胞因子產生，細胞因子的激活反過來導致炎癥、纖維化、微血管和心肌功能障礙[15]。心力衰竭與慢性炎癥因子有關[16]，如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)在心力衰竭中升高，黏膜屏障功能的形態學等效是上皮頂端連接復合體，容易受到多種因素的影響。CHF患者動脈血流減少可導致腸黏膜細菌增多、炎癥、胃腸道癥狀和心源性惡病質，導致晚期心力衰竭。腸道屏障功能的破壞，進而導致腸道通透性增加，細菌易位，循環內毒素增加，導致心衰患者的潛在炎癥。心力衰竭環境下，細菌從腸道轉運至體循環的機制可以通過宿主防御功能受損以及腸道血流動力學變化引起的腸道菌群和腸道屏障功能的改變來解釋。

1.3 心力衰竭促使腸道微生物群改變 人類體內大約有1 014種細菌有機體，歸屬于2 000多個物種，絕大多數在腸道內。這些共生微生物在人類腸道中定居，在保護人體免受環境暴露、消化和吸收營養方面及在人類健康和疾病中發揮著至關重要的作用。心衰時，大量的血流動力學變化，如腸內灌流不足和充血，可改變腸道形態、通透性、功能，甚至可能影響和妨礙腸道微生物群的生長和組成，這些變化破壞腸道的屏障功能，并通過微生物或內毒素的易位進入體循環，加劇全身炎癥[3]。有報道,腸道菌群約占人體微生物總數量的78%,這些菌群廣泛地參與到人體營養代謝、免疫防御等生理及病理進程中[17]。腸道菌群失調是許多疾病的病因，腸道菌群可能導致血栓形成，如2型糖尿病，以及加快腫瘤細胞增殖及腫瘤疾病發生[18-19],而腸道微生態對人體生理病理的調節逐步受到人們的關注。腸道菌群失調會導致免疫損傷、胃腸道功能障礙等疾病，在穩定的心力衰竭患者中，觀察到彎曲桿菌、志賀菌、沙門菌等致病菌和念珠菌的腸道過度生長[20]。

1.4 心力衰竭患者胃腸道功能障礙的臨床癥狀 心力衰竭患者經常經歷各種胃腸道功能障礙的痛苦，患者常出現上腹痛、腹脹、腹壁水腫等臨床癥狀[21]，嚴重影響患者的生活質量。同時，患者長期使用廣譜抗生素和胃酸抑制劑，可能導致胃腸道菌群紊亂和細菌增殖，全身炎癥反應失控、胃腸功能障礙[22]。在CHF患者中，胃腸瘀血是消化系統的主要臨床癥狀，如食欲不振、腹脹、早飽、上腹部不適、惡心、嘔吐等[23]。惡心和嘔吐可歸因于前心排血量低和腸道血流量差，以及右側體積過載、肝瘀血和腸壁水腫[13]。胃腸蛋白丟失在右心衰患者中很常見，尤其是先天性心臟病。在某些病例中，患者表現為蛋白丟失性腸病綜合征，出現低蛋白血癥的臨床表現，如水腫和胃腸積液[24]。在一項研究中，27%的患者出現上消化道癥狀，而多達一半的心力衰竭患者因味覺或吞咽困難而出現厭食癥，其中大約一半的厭食癥與味覺障礙、進食或吞咽困難有關，便秘和食欲不振也很常見[25-26]。患者還會出現包括呼吸困難、反流和腹脹的臨床表現。由于惡心、頭暈和心悸而減少攝入會嚴重影響患者的營養狀況。

2 中醫對CHF并發胃腸功能紊亂的認識

從五行學說來看，心脾是母子關系，由于心血不足而導致脾胃的血供不足，進而導致脾胃功能失常；從藏象學說而言，對于血液生成方面，心的功能為主血脈，而脾主運化，主統血，在血液循環方面，心臟氣虛會導致血液循環不良，影響脾臟的功能。降低運化水谷的能力，發為腹脹，納呆，食欲不振，甚則噯氣，呃逆[27]。張艷教授從“氣”“水”“血”3個方面探討CHF的發病,脾氣虛弱,脾失健運,脾氣不足,均可發為心衰[28]。胡春申教授認為，心臟和脾臟的生理功能是相互聯系的，氣和血是互利互惠的，經絡是相互關聯的。心氣虧虛致脾臟運化異常，最終導致血液循環受損、形成瘀血；脾氣虛弱，病而在心，最終導致心脾兩虛，形成血瘀;心脾應同時治療[29]。鄧鐵濤教授認為，心脾功能障礙是痰、脹、瘀的重要因素。心臟是脾臟之母，心和脾臟應同治[30]。中醫認為，脾胃與CHF的發病機制密切相關：脾胃功能失常，運化功能障礙，水濕，痰積，氣升降受阻，脈滯澀，心衰發。通過對脾胃的調理，健運脾胃，使正盛邪衰，心衰得復。

3 心力衰竭并發胃腸功能紊亂的治療方案

3.1 西醫治療 大多數心血管疾病，如心肌梗死、高血壓、心肌炎、擴張型心肌病和先天性心臟病，可導致心力衰竭。常見的CHF西醫治療具有顯著療效，但一些西藥有不良反應，如地高辛類藥物可導致惡心和嘔吐。臨床觀察顯示，CHF患者胃腸道系統的變化常伴有腹脹、厭食、惡心、嘔吐、泛酸等胃腸系統癥狀，影響藥物的攝入和吸收，甚至降低臨床療效[31]。

針對胃腸血流量不足多采用胃腸灌注，口服卡托普利可增加胃腸道灌注血流量，谷氨酰胺和精氨酸能維持腸屏障功能的完整性。使用相關抗生素可治療炎癥反應，抗生素可以通過改變腸道微生物群落的豐度或組成來影響微生物驅動的病理生理學，然而，抗生素有一些潛在的不利影響，如微生物替代和耐藥細菌的產生，在臨床實踐中常見。因此，這一策略仍然具有挑戰性，需要仔細考慮其應用，以盡量減少抗生素制劑的不良反應。某些益生菌制劑通常通過改善宿主動物的腸道微生物平衡使其受益，可改善腸道菌群失調，越來越多的證據表明，益生菌對人類的心臟形態和功能有良好的影響。對于胃腸動力不足，臨床有很多促進胃腸動力藥，其中多潘立酮是一線促動力劑，是心力衰竭患者早期飽腹癥狀最安全的藥物[32-34]。

有報道，中藥在改善泛酸、早飽、腹脹、調節情緒等方面明顯優于西藥促動力藥物，可顯著降低患者復發率，無明顯不良反應[35]。

3.2 中藥治療 在中醫中，食欲不振、打嗝、惡心或嘔吐以及飯后飽脹被稱為“胃痞”。研究表明，健脾健胃法對中醫治療CHF具有重要意義。保和顆粒對改善CHF患者的中醫證候和臨床癥狀有一定的作用，通過調節胃腸激素的水平以增加胃腸動力,減少CHF大鼠的胃酸分泌,增加CHF大鼠胃蛋白酶的活性，有利于食物和藥物的攝入，促進CHF大鼠的消化吸收，提高藥物的療效。有效改善CHF患者的消化道及心力衰竭癥狀，恢復整體生理功能，有利于病情的穩定，延緩疾病進展，并改善預后，值得進一步推廣應用于CHF的臨床治療中[36-37]。金曉等[38]在臨證治療中擅長運用參苓白術散加減治療氣虛痰瘀證的CHF患者,體現其從脾胃論治心血管疾病的學術思想。曹麗娟等[39]在治療心衰的同時注意調理脾胃，用白術、砂仁等中藥調理氣血。黃晉輝等[40]以化痰化瘀治療CHF。食欲差者可以選擇焦山楂、神曲、麥芽等。

3.3 針灸治療 針灸在中醫治療疾病中具有特殊優勢，有資料顯示，艾灸具有抗炎、修復胃腸黏膜和增加胃腸蠕動的作用。通過調節炎癥因子的釋放，增加胃腸黏膜血流量和改善相關蛋白的表達來實現[41]。艾灸通過刺激中脘、內關、足三里、合谷等穴位經絡和穴位來刺激胃腸上皮細胞，促進胃腸血液循環，調節胃腸功能[42]。有研究表明，針灸具有調節胃腸功能、調節腸道菌群的作用，增加腸道蠕動[43-44]。鄭朝怡[45]對50例具有胃腸消化不良的患者進行整脊推拿;腹部按下脘、建里等穴位;針灸如足三里、天樞、關元、脾俞、胃俞等穴位，有效治愈率達78%，提高了患者胃動力和血清胃腸激素水平。董建華教授采用俞募搭配，八脈交會穴、下合穴以及一些特定穴治療脾胃病[46]。

4 討論

CHF是一種多器官損害的臨床綜合征，無法維持正常的心輸出量，其發生嚴重影響人們的健康，心力衰竭有著很高的發生率，且逐漸年輕化，現代醫學對心力衰竭進行了全方位的研究，但對其并發癥關注較少，治療心力衰竭的藥物可能會加重胃腸道的不良反應，中醫對于心力衰竭患者的消化系統癥狀也有獨特的見解，心力衰竭是由氣虛、心陽虛、瘀血等病理產物累積產生的結果。心力衰竭患者伴發不同程度的胃腸道癥狀時，體內胃腸道血流減少，通透性增加，腸壁厚度增加，屏障功能不完整，從而加重炎癥反應。CHF腸道微生態學的研究尚處于起步階段,其與CHF的調控關系還有待更深入的探討,但不能否認的是改善腸道微生態系統將成為治療CHF的另一種新思路及新方法,也將為中醫采用健脾益氣和胃法治療CHF提供新的依據與思考。

從中西醫結合的角度探討心力衰竭患者伴發胃腸功能紊亂的機制及治療手段，在過去的幾十年里，各種各樣的藥物被用于治療CHF。雖然有幾種方法被證明可以有效改善CHF的癥狀，但由于長期使用的不良反應，患者總是表現出較差的依從性。中醫在治療CHF方面具有一定的優勢，不良反應少。近年來，人們普遍認為具有益氣、溫陽性質的中藥具有藥用價值，例如烏頭、肉桂、人參、黃芪等。事實上，目前的研究已經揭示了它在治療難治性心力衰竭、促進竇性心動過緩的血流量(特別是促進補血中藥在治療CHF中)的重要作用。中醫在治療脾胃方面有著不可或缺的作用，如今，許多研究者從脾胃方面重視CHF的治療，這些學說為治療心力衰竭并發胃腸紊亂提供了堅實的理論依據[5]。針灸以其療效顯著、不良反應小而被歐美國家所接受。研究表明，針刺可調節腸道菌群，改善脾胃功能，改善心血管損傷，減輕心肌負荷，提高心輸出量[47]。注重心力衰竭患者并發癥的治療，改善患者生存狀態，減輕患者痛苦，將成為今后考慮的重要內容。