改良俯臥位對俯臥位通氣臨床療效及并發癥的影響

邱瓔，盧敬梅，朱望君，黃斌

（1.中南大學湘雅醫院 呼吸與危重癥醫學科，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅醫院 心臟大血管外科，湖南 長沙 410008）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是呼吸和危重癥醫學科最常見的疾病之一，雖然隨著醫學技術的發展，各種治療方法不斷推出，但ARDS 的死亡率依然高達40%～50%［1］。近年來大量研究表明，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）可顯著改善ARDS 患者的氧合［2］，降低中重度ARDS 的死亡率。然而，一項多中心大規模的研究表明［3］，在50 多個國家ICU 內實施了PPV 的中重度ARDS 患者僅有16%左右，原因是醫護人員擔心PPV 的并發癥。PPV 的常見并發癥有皮膚壓瘡、面部水腫，氣管插管脫出、血流動力學波動和誤吸［4-5］，可見PPV 的常見并發癥還是以護理并發癥為主。筆者通過對中重度患者的PPV 進行改良，觀察其對PPV 的療效及皮膚壓瘡、面部水腫，氣管插管脫出、血流動力學波動和誤吸等常見并發癥的發生情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年2 月至2019 年5 月中南大學湘雅醫院呼吸和危重癥醫學科收治的52 例診斷為中重度ARDS（診斷標準為2012 柏林標準［6］）行PPV的患者隨機分為對照組和實驗組，每組26 例。研究對象排除有明確的血流動力學不穩定、急性出血、心律失常等PPV 禁忌證的患者。本研究符合醫學倫理學標準，經本單位倫理委員會批準，所有患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 俯臥位前準備 醫生下達PPV 醫囑后，準備好翻身用物：軟枕，減壓貼，電極片，中單；仔細評估患者病情，尤其是血流動力學情況是否穩定，全身清潔干凈包括口腔護理，在患者易受壓部位如前額，顴骨、下巴，肩部、雙側髂前上棘，雙側膝蓋等部位貼皮膚減壓貼。充分吸凈氣管插管內及口鼻腔分泌物，對氣管插管加布帶打結固定，防止氣管插管移位甚至出現脫管。暫時夾閉尿管。檢查固定胃管，抽空胃內胃液。確保各種導管預留足夠長度，以防在翻身過程中管道受到牽拉而脫出。增加患者的鎮靜深度，保持鎮靜深度在Ramsay 評分-3～-4 分。暫時上調呼吸機吸入氧濃度至100%，確保安全。

1.2.2 俯臥位操作方案 ①對照組：翻身時，由6名經過PPV 培訓合格的醫務人員完成，1 名主管護士負責在床頭發出指令，并且負責保護氣管插管和胃管或中心靜脈置管，確保在翻身過程中氣管插管及胃管或中心靜脈插管固定且通暢。另外4名護士分列患者兩側，每側2 名，負責在指令下協同進行翻身俯臥位操作，最后1 名護士在床尾負責觀察患者生命體征的變化情況。首先所有人員合力將患者移至病床一側，去除電極片，調整指脈氧飽和度儀位置，再次檢查各種管道的位置及長度，確保在翻身過程中不會受到牽扯脫出；調整患者上肢位置；然后再由主管護士發出指令，將患者依次翻轉側臥位最后翻轉成俯臥位。在患者的額部、肩部、髖部，膝蓋部等易受壓的部位墊好軟墊。PPV 持續時間為12 h，患者頭部偏向位置每2 h 調整一次；加強氣道護理，及時吸凈痰液。②實驗組：實驗組患者俯臥位過程同對照組，只是在俯臥位完成后，用軟墊將患者頭部偏向的同一側身體墊高30°，同時調整患者雙上肢的位置，使各關節放松并處于功能位，以免造成神經肌肉損傷。PPV 持續時間為12 h，患者頭部偏向位置及身體墊高位置每2 h 調整一次，保持患者頭部偏向的同一側身體應用軟墊墊高30°。其他護理措施同對照組。

1.2.3 觀察指標 記錄兩組病患者機械通氣時間，ICU 入住時間以及PPV 常見并發癥如氣管插管脫出、皮膚壓瘡、血流動力學顯著波動、誤吸、面部水腫的發生情況。皮膚壓瘡的診斷采用歐洲壓瘡顧問小組/美國國家壓瘡顧問小組（European Pressure Ulcer Advisory Panel/National Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP/NPUAP）2014 壓瘡分級系統的診斷標準。動脈內直接測壓的收縮壓水平或者平均動脈壓較翻身前下降10%，持續5 min 以上，判定為血流動力學顯著波動。在咽喉腔或氣道內吸出胃內容物即為誤吸。

1.3 統計學方法

本研究的各項數據均采用SPSS 20.0 統計軟件分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別構成比、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、PPV 時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者PPV 效果比較

兩組患者俯臥位后12 h 的氧合指數均明顯高于俯臥位前，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組和實驗組間俯臥位前的氧合指數差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組間俯臥位后12 h 的氧合指數差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者PPV 并發癥比較

對照組PPV 期間氣管插管脫出2 例，皮膚壓瘡13 例，血流動力學顯著波動3 例，誤吸1 例，面部水腫7 例；實驗組皮膚壓瘡3 例，血流動力學顯著波動2 例，面部水腫4 例，其中對照組皮膚壓瘡發生率明顯高于實驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有患者均存活出院。見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者PPV 效果比較 （ ± s）

表2 兩組患者PPV 效果比較 （ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 兩組患者PPV 并發癥比較 （例）

3 討論

隨著對ARDS 病理生理學的理解和肺保護性通氣的應用，ARDS 死亡率從20 世紀80 年代初的65%～70%顯著下降到目前的40%左右，而實際觀察研究中的死亡率依然持續上升［7-9］，近年來越來越多的研究表明［2］，PPV 不僅能改善ARDS 患者的氧合，還可以顯著降低ARDS 患者的死亡率。BELLANI 等［3］通過調查全世界50 多個國家的400多個ICU 發現，實行PPV 的重度ARDS 患者僅占16.3%，其原因是因為PPV 易出現皮膚壓瘡，導管脫出和血流動力學波動等并發癥?，F已有研究指出［10］，俯臥位相關并發癥的發生與俯臥位操作過程及護理有關，可以通過有經驗的ICU 團隊熟練的操作及精細的護理避免。

但是改變俯臥位的相關操作會不會影響俯臥位的療效，這個疑問一直影響臨床上對PPV 操作的改良。本研究改良PPV 將傳統的180°水平俯臥位改良成左右側交替150°傾斜PPV，發現兩組間俯臥位前和俯臥位后12 h 的氧合指數無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者俯臥位后12 h 的氧合指數均明顯高于同組俯臥位前的氧合指數（P＜0.05），提示改良PPV 不會降低PPV 的臨床療效。

那么改良PPV 能否改善傳統PPV 并發癥，本研究進一步進行了觀察，結果顯示實驗組PPV 常見并發癥中皮膚壓瘡顯著低于對照組（P＜0.05）；兩組患者的氣管插管脫出、血流動力學顯著波動、面部水腫等并發癥發生率未發現明顯差異（P＞0.05）。原因可能是由于改良俯臥位時左右交替變換患者體位，減少同一部位皮膚持續受壓的時間，同時減輕了墊高側皮膚承受的壓力。有研究表明持續性的壓力直接垂直作用于皮膚是引起皮膚壓瘡最主要的原因［11-12］，在改良俯臥位下皮膚受到的壓力方向發生改變，減少了皮膚垂直方向上的壓力，從而減少了皮膚壓瘡的發生。而俯臥位患者的氣管插管脫出、血流動力學顯著波動、面部水腫等并發癥發生主要與PPV 的護理有關［13-14］。本研究中兩組患者的護理人員均進行了PPV 的相關培訓，俯臥位前的準備，俯臥位的操作及俯臥位后的護理均有嚴格的標準和流程，故跟國內外的研究［14-15］一致，本研究的氣管插管脫出、血流動力學顯著波動、面部水腫等并發癥發生率兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，改良俯臥位對PPV 的臨床療效無顯著影響，但可以有效降低皮膚壓瘡的發生率。