極低出生體質量早產兒視網膜病變臨床分析

陳淑惠，陳敏瑜，張 敏，馬萍萍

0引言

隨著圍產醫學的迅速發展及新生兒監護設施的逐漸完善，早產兒存活率明顯提高，早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)的發生率也隨之提高。在我國，ROP是兒童盲的首要病因，占18.2%[1]。由于各地經濟發展水平不同，篩查條件不同，ROP發病率、致盲率存在很大差異。中國大陸各地區ROP發病率從1.54%到46.25%不等，與當地各年度國內人均生產總值呈負相關[2]。早產和低體質量已經是公認的早產兒視網膜病變的危險因素[3-5]。但是文獻對極低出生體質量ROP的分析較少。本文收集了在我院新生兒科住院及眼科門診篩查的出生體質量小于1500g的極低出生體質量早產兒400例，回顧分析其臨床特點，現報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2009-12/2018-06在我院眼科門診及新生兒科住院并接受眼底檢查的早產兒3121例，男1862例，女1259例，其中出生體質量低于1500g的極低體質量早產兒400例，男191例，女209例，記錄早產兒的出生胎齡、出生體質量、性別、ROP的病變程度及隨訪觀察結果。并與同期篩查的出生體質量≥1500g的早產兒2721例比較，其中男1671例，女1050例。納入標準：參照《中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014年)》[6]的篩查標準并結合我院的具體情況，制定本研究的納入標準：(1)極低出生體質量早產兒：出生體質量(BW)<1500g。(2)非極低出生體質量早產兒：出生體質量(BW)1500～1999g，或出生體質量≥2000g，伴有吸氧史或伴有嚴重的全身疾病，新生兒科醫生認為需要進行眼底篩查的新生兒。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患兒檢查前均由監護人簽署ROP篩查知情同意書。

1.2方法自嬰兒出生后4～6wk或矯正胎齡32wk開始篩查。用復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，采用廣域數字化小兒視網膜圖像系統(RetCam Ⅱ)，由有經驗的眼科醫生進行詳細的眼底檢查。并隨訪至周邊視網膜完全血管化或病變退化。

根據《中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014年)》[6]：將ROP病變程度分為5期。根據ROP病變程度確定隨診時間，Ⅰ區無ROP、1期或2期ROP，每周隨訪1次；Ⅰ區退行ROP，1～2wk隨訪1次，Ⅱ區1期、2期、3期病變，每周隨訪1次；Ⅲ區1期、2期病變，或無ROP，2～3wk隨訪1次。閾值前1型病變、閾值病變，轉廣州市婦女兒童醫院或深圳眼科醫院行視網膜光凝術或玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療。4期、5期病變轉廣州市婦女兒童醫院或深圳眼科醫院手術治療。

統計學分析：采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析。不同出生體質量組ROP患兒的出生胎齡、ROP診斷時間的比較采用單因素方差分析。不同出生體質量組ROP檢出率、性別比例及其他眼病發生率存在理論頻數小于5的單元格，則采用Fisher確切概率法，不同出生體質量患兒ROP嚴重程度比較，先采用Kruskal-WallisH檢驗，分析組間是否存在差異；組間存在差異，再采用Nemenyi檢驗，進行各組間的兩兩比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

本研究中總體ROP檢出率為8.2%(255/3121)。其中，出生體質量<1500g的極低出生體質量早產兒400例中篩查出ROP患兒95例，檢出率23.8%(95/400)，其中男45例，女50例，無需治療的1～2期病變89例，占93.7%(89/95)，閾值前及閾值病變3例，占3.2%(3/95)，4～5期病變3例，占3.2%(3/95)。

2.1不同出生體質量早產兒一般資料比較不同出生體質量組ROP檢出率、ROP患兒出生胎齡、ROP診斷時間、ROP患兒性別差異均有統計學意義(P<0.05)，ROP患兒其他眼病發生率差異無統計學意義(P=0.256),見表1。

2.2不同出生體質量患兒ROP嚴重程度比較三組不同體質量的早產兒之間ROP的病變嚴重程度差異有統計學意義(χ2=36.165，P<0.01)。通過Nemenyi兩兩比較，出生體質量<1000g組與出生體質量1000～1499g組，以及出生體質量<1000g組與出生體質量≥1500g組的ROP嚴重程度比較差異有統計學意義(χ2=28.90，P<0.01；χ2=34.64，P<0.01)，但是出生體質量1000～1499g組與出生體質量≥1500g組的ROP嚴重程度比較差異無統計學意義(χ2=3.14，P=0.21)，見表2。

3討論

ROP是一種發生于早產、低體質量兒的視網膜血管增殖性病變。目前，ROP已經是世界范圍內兒童盲的首要病因，在發展中國家，ROP所致的盲已經占兒童盲原因的6%～18%[7]。研究表明，ROP的易感性與出生時視網膜無血管區的范圍大小呈正相關，所以出生體質量越低，出生胎齡越小，ROP的發生率越高[8]。本研究收集3121例早產兒，總體ROP檢出率8.2%，其中出生體質量小于1500g的極低出生體質量早產兒400例，篩查出ROP患兒95例，檢出率23.8%，出生體質量<1000，1000～1499，≥1500g，ROP檢出率分別為：25.0%、23.7%、5.9%，平均出生胎齡分別為27.86±1.66，30.47±1.77，33.14±2.12wk，ROP診斷時間分別為33.07±2.09，34.53±2.28，36.04±2.45wk，不同體質量組ROP檢出率、患兒的出生胎齡和ROP的診斷時間差異有統計學意義(P<0.001)。本研究極低出生體質量早產兒ROP檢出率與深圳市婦幼保健院[9]24.3%和成都市婦女兒童中心醫院[10]27%相近。高于珠海市婦幼保健院[11]19.23%和羅先瓊等[12]報道廣東省部分三級醫院極低出生體質量早產兒ROP發病率17.62%。吳曉蓉等[13]研究139例出生體質量≤1500g早產兒ROP檢出率41.0%；廣西婦幼保健院[14]，出生體質量≤1000g、1000～1500g ROP檢出率分別為54.5%、22.8%；唐松等[15]1000g以下超低體質量兒的ROP檢出率60.8%。早產兒視網膜病變多中心調查協作組[3]調查中國大陸7個行政區，出生體質量<1500g的早產兒ROP發生率為30.6%，而且婦幼保健院的ROP發生率較兒童專科醫院和綜合性醫院新生兒科的發生率低。可見，ROP檢出率可能與各醫院新生兒科對極低體質量早產兒的救治水平和早產兒的病變嚴重程度有關。東莞比鄰廣州，而且外來人口所占比例大，人口流動性大，較危重的早產兒轉到廣州治療或家屬放棄治療，所以極低出生體質量兒的ROP檢出率較低，而且重度ROP的檢出率也較低。

表1 不同出生體質量早產兒一般資料比較

出生體質量(g)例數ROP檢出率(%)ROP患兒出生胎齡(x±s,wk)ROP患兒性別(男/女,例)ROP診斷時間(x±s,wk)ROP患兒其他眼病發生率(%)<1000164(25.0)27.86±1.661/333.07±2.092(12.5)1000～149938491(23.7)30.47±1.7744/4734.53±2.2818(4.7)≥15002721160(5.9)33.14±2.12101/5936.04±2.45173(6.4) Fisher/F-13.621-60.543-P<0.001<0.0010.019<0.0010.256

表2 不同出生體質量患兒ROP嚴重程度比較 例(%)

本研究中出生體質量<1000g的ROP患兒中，1～2期病變2例，閾值前及閾值病變2例，無4～5期病變。出生體質量1000～1499g的ROP患兒中，1～2期病變占95.7%，閾值前及閾值病變占1.1%，4～5期病變占3.3%。出生體質量≥1500g ROP患兒中，1～2病變占99.4%，閾值前及閾值病變占0.6%，無4～5期病變。三組不同體質量的早產兒之間ROP的病變嚴重程度差異存在統計學意義(P<0.01)。通過Nemenyi兩兩比較，出生體質量<1000g組與出生體質量1000～1499g組，以及出生體質量≥1500g組的ROP嚴重程度差異均存在統計學意義(P<0.01)，但是出生體質量1000～1499g組與出生體質量≥1500g組的ROP嚴重程度差異無統計學意義(P=0.21)，出生體質量越低，重度ROP的患病率越高，尤其是出生體質量<1000g組的ROP嚴重程度明顯高于出生體質量1000～1499g組及出生體質量≥1500g組。多項研究結果也顯示出生體質量小于1250g的ROP檢出率明顯升高，嚴重ROP的患病率高[13-15]，但是沒有進行ROP嚴重程度等級資料分析。吳曉蓉等[13]通過單因素分析也發現出生體質量≤1250g與ROP發生有相關性。所以，對出生體質量<1000g早產兒應該盡早篩查，并密切隨訪觀察。但是，由于本研究中出生體質量<1000g的早產兒例數較少，可能存在偏倚，需擴大樣本量再進一步分析。

綜上所述，應嚴格按照我國ROP的篩查標準，對早產兒視網膜病變早篩查、早治療，特別重視極低出生體質量早產兒的篩查與隨訪。眼科應多與產科、新生兒科醫生進行溝通、學習，盡早對孕產婦進行早產兒視網膜病變診治相關知識的宣傳教育，降低極低出生體質量早產兒的發生率，并提高極低體質量早產兒視網膜病變篩查、隨訪的依從性，是降低ROP致盲的重要手段。