預見性護理在再次心臟手術行三尖瓣置換患者圍術期護理中的應用及對并發癥的影響

陳曉華　楊曉娜

【摘要】 目的：探討預見性護理在再次心臟手術行三尖瓣置換患者圍術期護理中的應用及對并發癥的影響。方法：選取2018年6月-2019年5月筆者所在醫院收治的再次心臟手術行三尖瓣置換患者46例，隨機分為兩組，每組23例。對照組應用常規護理干預，研究組應用預見性護理干預。結果：研究組術后護理滿意度優于對照組（P<0.05），研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：對再次心臟手術行三尖瓣置換術的患者的圍術期中應用預見性護理干預，極大降低了并發癥的發生，使患者積極主動地參與治療，極大提升了護理滿意度，可以推廣應用。

【關鍵詞】 預見性護理 心臟手術 三尖瓣置換 圍術期護理 并發癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.047 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）12-0-03

Application of Predictive Nursing in Perioperative Nursing of Patients Undergoing Tricuspid Valve Replacement with Re-cardiac Surgery and Its Influence on Complications/CHEN Xiaohua， YANG Xiaona. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -113

[Abstract] Objective： To explore the application of predictive nursing in perioperative nursing of patients undergoing tricuspid valve replacement after re-cardiac surgery and its influence on complications. Method： Forty-six patients with tricuspid valve replacement who underwent re-cardiac surgery from June 2018 to May 2019 were randomly divided into two groups， 23 in each group. The control group received routine nursing intervention， and the study group applied predictive nursing intervention. Result： The postoperative nursing satisfaction of the study group was better than that of the control group （P<0.05）， and the incidence of complications in the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of predictive nursing intervention during the perioperative period of patients undergoing tricuspid valve replacement after re-cardiac surgery greatly reduces the occurrence of complications， enables patients to actively participate in treatment， and greatly improves nursing satisfaction， which can Promotion and application.

[Key words] Predictive nursing Cardiac surgery Tricuspid valve replacement Perioperative nursing Complications

First-authors address： Guangdong Provincial Peoples Hospital， Guangzhou 510000， China

心外科中最具挑戰性的手術就是三尖瓣置換術（TVR），其在瓣膜外科中并不多見，其和主動脈瓣置換及二尖瓣置換在圍術期的處理不盡相同[1]。主要是由于術后的遠期效果、理想手術方式、瓣膜種類的選擇、手術指征和手術時機方面均有諸多的不確定性，該術式在外科應用中較為少見。相關資料顯示，在所有瓣膜置換手術中三尖瓣置換僅占2%[2]。一般需要進行三尖瓣置換術的患者病情都特別重，通常會伴有長期慢性右心功能不全和心臟手術史，手術過程風險特別大[3]。近幾年來，伴隨體外循環技術和心臟外科的進步，瓣膜外科手術的實施有了較高的安全性[4]。在進行三尖瓣置換術后患者在早期會出現較多的并發癥，有極高的病死率。為了改善這種狀況，筆者所在醫院對再次心臟手術行三尖瓣置換術的患者圍術期中應用預見性護理實施干預，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2019年5月筆者所在醫院收治的再次心臟手術行三尖瓣置換患者46例，本次置換選用生物瓣膜，入選患者均經超聲心動圖確診需進行三尖瓣置換手術，且為中至重度及以上的三尖瓣關閉不全。排除合并嚴重顱腦損傷的患者;排除肝、腎功能嚴重不全的患者;排除精神有嚴重障礙的患者。隨機分為兩組，每組均23例，對照組男13例，女10例，年齡24～67歲，平均（45.5±1.9）歲，三尖瓣置換術與初次心臟手術間隔3～16年，平均（9.5±1.8）年，外傷性三尖瓣關閉不全和三尖瓣下移畸形各8例，先天性三尖瓣關閉不全7例。研究組男12例，女11例，年齡18～69歲，平均（43.5±1.8）歲，三尖瓣置換術與初次心臟手術間隔2～19年，平均（10.5±1.7）年，外傷性三尖瓣關閉不全患者10例，三尖瓣下移畸形8例，先天性三尖瓣關閉不全5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。患者均知情同意本研究，同時本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 護理

1.2.1 對照組 應用常規護理對患者實施干預，如在圍術期對患者進行酸堿平衡和維持電解質的護理，進行呼吸道管理和常規心血管的監測，此外給予患者進行常規的抗凝治療護理、肺動脈高壓護理和胸腔引流護理等。

1.2.2 研究組 對于再次心臟手術行三尖瓣置換術的患者實施預見性護理，主要包括，（1）對患者進行心理上的護理，在手術前將進行三尖瓣置換手術的有關知識，如切口位置及大小、手術的操作方法等對患者實施講解，將為何應用該術式及手術實行的目的告知患者，讓患者事先了解此種手術的成功病例，利于加強患者的治療信心，讓患者可以更積極地去配合治療。（2）在患者人體行為上的預見性護理干預。加強患者術后的呼吸訓練，以及指導患者怎樣進行排痰和有效的咳嗽，都可以很好地降低術后肺不張等并發癥的發生率，指導患者在實施氣管插管過程和醫護人員如何進行溝通交流。（3）對患者高危因素的預見性護理，如合并有中重度肺動脈高壓的患者、心功能Ⅲ級患者及體質非常虛弱的患者，要配備專職人員實施檢查，條件可以的情況下，可以交由護士長或ICU護士進行守護，在患者進行手術后的夜晚或術后24 h內、晨會交班時或氣管插管和拔除前等高危時段應加強對患者的護理，監護由專人執行，要特別注意高危環節的護理，對管理進行加強，可有效防止護理錯誤的出現。（4）患者手術后會因為胸部正中或是右胸前外側切口等出現分離粘連而對患者的肺功能產生極大的不利影響，從而加大了肺損傷的概率。術后3 d給予患者進行全胸片檢查，對患者呼吸情況予以高度的重視，血氣分析檢查每2～4 h進行一次，檢測氧合指數的變化，當低于40 kPa（300 mm Hg）時，護理人員應及時上報查看是否出現了肺損傷，將呼吸機調整至適合于患者的參數。（5）對于再次心臟手術行三尖瓣置換術的患者應及早進行并發癥的預防措施，可以有效降低并發癥的發生率，如胸腔積液等。應每天行床旁超聲檢查，發現胸腔積液，及時放置胸腔引流管。（6）再次心臟手術極易造成胸腔粘連現象，致使術后滲血的發生。對于術后3 h出血量≥200 ml時應及時告知醫生，之后遵照醫囑給予患者應用30～50 mg的魚精蛋白進行靜脈滴注，如出血未減輕，血紅蛋白出現進行性下降，便需進行必要的開胸止血。（7）對患者心律失常的預見性護理，對患者的心率變化和心律進行適時檢測，發現異常及時匯報給主治醫師進行解決。電解質每日需最少監測3次，使血鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L。（8）實施三尖瓣置換手術后由于右心血流速度會變慢，很容易導致血栓的發生，術后30%的概率會出現血栓栓塞，本組應用華法林進行抗凝。此外要留意患者是否有血尿、咯血、鼻衄及牙齦出血的現象，如有應立即給予對癥處理。做好出院時的用藥指導。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）應用自制調查表統計對比兩組患者的護理滿意度，分為滿意、基本滿意、不滿意，護理滿意度=（滿意+基本滿意）/總例數×100%。（2）對比統計兩組患者護理后并發癥的發生率，包括心律失常、肺不張、術后出血、胸腔積液等，并發癥的發生率=（心律失常+肺不張+術后出血+胸腔積液）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

所得數據應用SPSS 18.0進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組術后護理滿意度優于對照組（P<0.05），見表1。研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表2。

3 討論

人體的心臟器官有四個瓣膜，為三尖瓣、二尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣。三尖瓣連結右心室及右心房，二尖瓣連結左心室及左心房，主動脈瓣連結主動脈及左心室，肺動脈瓣連結肺動脈及右心室[5]。瓣膜相當于單向閥門，它可以阻止血液的倒流，保證血液僅從一個方向流入另一個方向，阻止倒流的發生[6]。瓣膜置換時可選機械瓣膜和生物瓣膜，生物瓣膜存在保質期，在受到外力牽拉時非常容易損壞，其具有一定的生物毒性，在置入前，醫生和手術護士應清洗檢查好，實施手術時要注意操作的力度，防止手術操作過力造成瓣膜的損害[7]。手術想要配合完美，就必須在術前做好手術準備工作及安撫好患者的心里，讓患者可以積極配合治療;手術室護士必須要具備極佳的心理素質，以及具備對突發手術的應變能力和熟練的專業技術水平，充分了解手術的各個步驟，使手術更具預見性，配合更具主動性，從而保證手術實施準確無誤，既保證了瓣膜安全，又縮短了手術時間;醫護人員將搶救的準備工作做好，可有效防止手術中出現室顫及心臟停搏時可以第一時間實施搶救，加大了患者的生存率，也不易使瓣膜受到損壞[8]。另外，在心臟復跳后，巡查護士應保證外周靜脈通道的順暢，體外循環停止后對患者實施有效的補血補液，對患者的血氣和尿量進行細致觀察[9]。護理人員應做到及時提醒麻醉師，以便保證患者水電解質平衡及穩定，防止出現突發事件[10]。本次研究應用預見性護理對再次心臟手術行三尖瓣置換患者進行圍術期的護理使患者不良情緒降低，更加積極主動地配合治療，針對患者做出的預見性護理讓患者體驗到了更為優質的護理服務，改善了護理質量，提高了患者對護理的滿意度，結果顯示，研究組術后護理滿意度優于對照組（P<0.05）。

心臟瓣膜實行再次置換手術有非常大的難度，手術風險極高，圍手術期有非常高的病死率，其術后并發癥發生率相對較高，術前有效心理疏導，可以緩解患者緊張不安的情緒，讓其可以積極主動配合治療[11]。術后患者行為上的預見性護理干預，可以降低肺不張等并發癥的發生。對患者高危因素的護理可以極大地保障患者的生存率。術后進行預見性的抗凝治療，可以有效降低血栓的發生，降低血栓栓塞的發生率，出院時的用藥指導能夠降低該類患者手術并發癥和死亡率[12]。本次研究中，應用預見性護理對再次心臟手術行三尖瓣置換患者進行圍術期的護理，有效降低了不良事件，降低了心律失常、肺不張、術后出血、胸腔積液等并發癥的發生率，結果顯示，研究組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。

綜上所述，對再次心臟手術行三尖瓣置換術患者的圍術期中應用預見性護理干預，極大地降低了患者并發癥的發生，使患者積極主動地參與治療，極大地提升了護理滿意度，可以推廣應用。

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（收稿日期：2019-12-24） （本文編輯：何玉勤）