髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)的體會(huì)

鄒文

【摘要】 目的：探討髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)的臨床療效。方法：選取2009年3月-2016年9月三皮質(zhì)髂骨取骨患者83例，均采用髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)，術(shù)后定期隨訪，觀察患者是否出現(xiàn)髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥。結(jié)果：全部患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均（18.0±5.7）個(gè)月;手術(shù)時(shí)間為25～45 min，平均（29.0±4.0）min;術(shù)中出血量為50～250 ml，平均（80.0±29.9）ml;患者術(shù)后均未出現(xiàn)髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥;X線片顯示，骨性愈合時(shí)間為（2.7±0.8）個(gè)月;末次隨訪時(shí)，全部患者髂嵴外觀正常且無(wú)明顯凹陷，取骨區(qū)愈合良好，無(wú)明顯疼痛及壓痛，患者活動(dòng)自如。結(jié)論：髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)可有效避免髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 髂骨內(nèi)板 髂骨外板 修復(fù) 三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.12.060 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）12-0-03

Experience of Repairing the Area of Tricortical Iliac Bone Graft with Ilium Inner or Outer Table/ZOU Wen. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（12）： -144

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of repairing the area of tricortical iliac bone graft with ilium inner or outer table. Method： From March 2009 to September 2016， 83 cases of tricortical iliac bone graft were selected， and the area of tricortical iliac bone graft was repaired with ilium inner or outer table. Postoperative regular follow-up was conducted to observe whether the patients had bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side. Result： All patients were followed up effectively for 12 to 24 months， with an average of （18.0±5.7） months. The operation time was 25 to 45 min， with an average of （29.0±4.0） min. The intraoperative bleeding was 50 to 250 ml， with an average of （80.0±29.9） ml. There were no bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side and other complications. X-ray showed that the bone healing time was （2.7±0.8） months. At the last follow-up， all the patients had normal appearance and no obvious depression of the iliac crest， good healing of the osteotomy area， no obvious pain and tenderness， and the patient could move freely. Conclusion： The method of repairing the area of tricortical iliac bone graft with ilium inner or outer table can avoid the complications of bone defect in the donor area of iliac bone， pain and abdominal wall hernia in pelvic side.

[Key words] Ilium inner table Ilium outer table Repair Area of tricortical iliac bone graft

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Yibin， Yibin 644000， China

自體骨移植被視為骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，自體骨通常取自體髂骨。髂骨取骨方法主要有髂骨開(kāi)窗刮取松質(zhì)骨、髂骨內(nèi)板或外板切取、三皮質(zhì)髂骨塊切取等，其中三皮質(zhì)髂骨塊切取的適應(yīng)證較廣，可用于結(jié)構(gòu)性植骨中形成支撐，但其對(duì)髂骨供區(qū)的損傷也最重，若不修復(fù)好髂骨供區(qū)將導(dǎo)致髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥。筆者于2009年3月-2016年9月采用髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)83例，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年3月-2016年9月三皮質(zhì)髂骨取骨患者83例，均采用髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)肝腎功能異常;嚴(yán)重心腦血管疾病;嚴(yán)重感染及惡性腫瘤。男51例，女32例;年齡19～51歲，平均（36.0±12.7）歲;取骨用途：四肢腫瘤骨缺損區(qū)植骨19例，四肢骨折骨缺損區(qū)植骨33例，自體髂骨植骨脊柱融合31例;取骨部位：髂嵴前部1/3 52例，髂嵴后部1/3 31例。患者均對(duì)本次試驗(yàn)知情且自愿參與。

1.2 方法

麻醉生效后，取髂嵴前部1/3：使患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，距髂前上棘外后2 cm順髂嵴切開(kāi)皮膚、皮下組織，順骨膜下剝離并顯露髂嵴及內(nèi)外板，在髂前上棘后3 cm處用寬口骨刀切取所需長(zhǎng)寬的三皮質(zhì)髂骨塊用于移植，再?gòu)娜べ|(zhì)髂骨塊供區(qū)的下部切除約同等長(zhǎng)寬的髂骨內(nèi)板用于移植修復(fù)三皮質(zhì)髂骨塊供區(qū)，鉆孔、縫線三點(diǎn)縫合固定，可再刮取部分松質(zhì)骨植于骨縫及骨不平整處。取髂嵴后部1/3：使患者呈俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，距髂后上棘外側(cè)8 cm范圍內(nèi)取平行于臀上皮神經(jīng)的縱行切口（與髂后棘垂直），切開(kāi)皮膚、皮下組織，順骨膜下剝離并顯露髂嵴及內(nèi)外板，用寬口骨刀切取所需長(zhǎng)寬的三皮質(zhì)髂骨塊用于移植，再?gòu)娜べ|(zhì)髂骨塊供區(qū)的下部或外側(cè)部切除約同等長(zhǎng)寬的髂骨外板用于移植修復(fù)三皮質(zhì)髂骨塊供區(qū)，鉆孔、縫線三點(diǎn)縫合固定，可再刮取部分松質(zhì)骨植于骨縫及骨不平整處。沖洗傷口，可用明膠海綿覆蓋取骨創(chuàng)面，必要時(shí)可放置一根創(chuàng)腔引流管，逐層縫合后包扎。

術(shù)后處理：及時(shí)行患側(cè)髂骨斜位X線片檢查;可用約1 kg的食鹽壓迫術(shù)區(qū)進(jìn)行止血，一般不主張放置創(chuàng)腔引流管或引流條，對(duì)于放置創(chuàng)腔引流管或引流條患者，可于術(shù)后24 h內(nèi)拔除;囑患者盡早活動(dòng)下肢，疼痛通常可忍受，以預(yù)防感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥;通常在術(shù)后3個(gè)月，髂骨取骨區(qū)能夠達(dá)到完全骨性愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者一般情況，如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥及取骨區(qū)愈合情況。觀察X線片，記錄骨性愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 83例患者一般情況

83例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～24個(gè)月，平均（18.0±5.7）個(gè)月;手術(shù)時(shí)間為25～45 min，平均（29.0±4.0）min;術(shù)中出血量為50～250 ml，平均（80.0±29.9）ml;患者術(shù)后均未出現(xiàn)切口感染、血腫、腰帶疼痛、撕脫性骨折、髂嵴凹陷、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥;X線片顯示，骨性愈合時(shí)間為（2.7±0.8）個(gè)月;末次隨訪時(shí)，全部患者髂嵴外觀正常且無(wú)明顯凹陷，取骨區(qū)愈合良好，無(wú)明顯疼痛及壓痛，患者活動(dòng)自如。

2.2 典型病例分析

男，29歲。取出的三皮質(zhì)髂骨塊約4 cm×3.5 cm，移植修復(fù)左股骨腫瘤刮除后的骨缺損區(qū)。在三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)的內(nèi)下方再取約4 cm×3.5 cm的髂骨內(nèi)板以修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)，鉆孔、縫線三點(diǎn)縫合固定，刮取部分松質(zhì)骨植于骨縫及骨不平整處。修復(fù)術(shù)后復(fù)查X線片示：左髂骨翼骨結(jié)構(gòu)紊亂，皮質(zhì)不光滑，少許骨質(zhì)缺如，但未見(jiàn)4 cm×3.5 cm的“U形”骨缺如區(qū)，見(jiàn)圖1a。髂嵴前部1/3取髂骨內(nèi)板或髂嵴后部1/3取髂骨外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)，見(jiàn)圖1b。

3 討論

自體骨移植在骨科十分常見(jiàn)，被視為骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，而自體髂骨是最常見(jiàn)的自體骨供區(qū)。臨床通常采用髂骨開(kāi)窗刮取松質(zhì)骨、髂骨內(nèi)板或外板切取、三皮質(zhì)髂骨塊切取等方法取自體髂骨。腫瘤性骨缺如、骨折節(jié)段性骨缺如、骨不連、椎體間植骨融合等情況通常需進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨或較多量植骨，而單皮質(zhì)骨或刮取小量骨不能滿(mǎn)足臨床需求[1-5]。三皮質(zhì)髂骨塊的適應(yīng)證較廣，但對(duì)髂骨供區(qū)的損傷也最重，因此需及時(shí)修復(fù)髂骨供區(qū)以保證髂骨皮質(zhì)的連續(xù)性[6-7]。若髂骨供區(qū)未及時(shí)修復(fù)好將導(dǎo)致髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥，對(duì)患者的日常生活造成不良影響，甚至需再行手術(shù)以修復(fù)髂骨供區(qū)[8-9]。

髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)優(yōu)點(diǎn)：自體骨為骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)，采用自體骨移植更易成活;三皮質(zhì)髂骨塊可用于結(jié)構(gòu)性植骨并形成有效支撐，還可減少由異體骨導(dǎo)致的排異反應(yīng)、疾病傳染等事件，并為患者節(jié)省購(gòu)買(mǎi)異體骨的費(fèi)用、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：在自體骨供區(qū)形成創(chuàng)傷及骨缺如，且供區(qū)的切口瘢痕影響美觀，尤其對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者，瘢痕增生更明顯，可造成供區(qū)瘙癢、疼痛不適、甚至功能障礙等[10]。因此，臨床醫(yī)師需在術(shù)前術(shù)后做好溝通工作。

髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)的注意事項(xiàng)：（1）取髂嵴前部1/3時(shí)需注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)。股外側(cè)皮神經(jīng)大多從腹股溝韌帶下方通過(guò)，但少部分變異的股外側(cè)皮神經(jīng)可能從髂前上棘的前外側(cè)通過(guò)，因此，取髂嵴前部1/3時(shí)的切口需距髂前上棘外后2 cm以上，以免誤傷變異的股外側(cè)皮神經(jīng)[11]。自髂前上棘后3 cm處開(kāi)始切骨，可保留髂前上棘的完整性及堅(jiān)強(qiáng)性，保護(hù)好縫匠肌的止點(diǎn)足以對(duì)抗縫匠肌的拉力，避免出現(xiàn)應(yīng)力或撕脫性髂嵴前部骨折。（2）從三皮質(zhì)髂骨塊供區(qū)的下部切除約同等長(zhǎng)寬的髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨塊供區(qū)時(shí)，在髂嵴前部1/3處切取髂骨骨板更容易，切除髂骨外板較困難且易導(dǎo)致術(shù)后臀區(qū)疼痛甚至跛行，可用克氏針在髂骨及移植骨板上鉆孔，縫線通過(guò)鉆孔在前后下三點(diǎn)縫合固定[12]。另可刮取部分松質(zhì)骨植于骨縫及骨不平整處，尤其在髂嵴處可多放點(diǎn)松質(zhì)骨以恢復(fù)寬度，保證髂骨的連續(xù)性和完整性，可有效避免術(shù)后髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥。（3）術(shù)中嚴(yán)格止血，預(yù)防血腫、感染等情況，不主張用骨蠟等非吸收性材料止血。取骨后形成的骨創(chuàng)面間隙可用明膠海綿覆蓋，既可起到止血的作用，又能穩(wěn)定骨板及移植的松質(zhì)骨，且明膠海綿可被完全吸收。術(shù)后采用約1 kg的食鹽壓迫術(shù)區(qū)以止血，一般不主張放置創(chuàng)腔引流管或引流條。術(shù)前及術(shù)中也可加用氨甲環(huán)酸進(jìn)行止血。（4）取髂嵴后部1/3時(shí)需注意保護(hù)臀上皮神經(jīng)，臀上皮神經(jīng)距髂后上棘約8 cm，所以需距髂后上棘外側(cè)8 cm范圍內(nèi)取平行于臀上皮神經(jīng)的縱行切口（與髂后棘垂直）。（5）修復(fù)三皮質(zhì)髂骨塊供區(qū)時(shí)，取骨部位若在髂嵴前部1/3，切取髂骨內(nèi)板更容易，不易損傷附著肌肉及重要結(jié)構(gòu);若在髂嵴后部1/3，切取髂骨外板更容易，不易損傷重要結(jié)構(gòu)。（6）需順骨膜下剝離以顯露髂嵴及內(nèi)外板，注意保護(hù)骨膜、筋膜等軟組織，輕柔牽拉內(nèi)外板、骨膜及附著肌肉，避免損傷重要結(jié)構(gòu)。縫合時(shí)需修復(fù)骨膜、筋膜的完整性及連續(xù)性，尤其注意修復(fù)髂嵴骨膜，進(jìn)針時(shí)以距骨膜切緣約3 mm為宜，保證髂骨取骨區(qū)的軟組織及骨膜的完整性，有利于新骨的形成。（7）為了不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，可由另一手術(shù)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行取髂骨及修復(fù)髂骨取骨區(qū)的操作，尤其是在取髂骨修復(fù)腫瘤性骨缺損時(shí)，更應(yīng)由另一手術(shù)醫(yī)師單獨(dú)操作，且髂骨取骨區(qū)的手術(shù)器械不可與腫瘤區(qū)的手術(shù)器械交叉，以免髂骨取骨區(qū)被腫瘤種植。

綜上所述，髂骨內(nèi)板或外板修復(fù)三皮質(zhì)髂骨取骨區(qū)可有效避免髂骨供區(qū)骨缺損、疼痛、盆側(cè)腹壁疝等并發(fā)癥。

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（收稿日期：2019-12-09） （本文編輯：李盈）