兒童先天性白內障術后黃斑區視網膜厚度與脈絡膜厚度的變化

張琳琳 趙軍 張娟美 房祥杰

【摘要】 目的：研究兒童先天性白內障術后黃斑區視網膜厚度變化，并分析與術后黃斑中心凹下脈絡膜厚度的相關性。方法：回顧性分析42例在本院行先天性白內障手術患兒的臨床資料，按年齡分成三組：3～6歲21眼，7～10歲23眼，11～18歲18眼。對術后黃斑區視網膜厚度（MRT）、黃斑中心凹下脈絡膜厚度（SFCT）等相關指標進行測量分析。結果：三組患兒術后MRT分別為（239.29±35.54）、（254.83±26.42）、（219.50±16.53）μm，均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后MRT與SFCT呈正相關（P<0.05）。單眼患兒與雙眼患兒的術后MRT比較，差異無統計學意義（P>0.05）。單眼患兒與雙眼患兒術后SFCT比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：兒童先天性白內障術后黃斑區視網膜厚度較術前增厚，與黃斑中心凹下脈絡膜厚度呈正相關，單眼患兒和雙眼患兒者術后黃斑區視網膜厚度無差異。

【關鍵詞】 先天性白內障術后 黃斑區視網膜厚度 黃斑中心凹下脈絡膜厚度

The Changes of Macular Retinal Thickness and Subfoveal Choroidal Thickness after Congenital Cataract Surgery in Children/ZHANG Linlin， ZHAO Jun， ZHANG Juanmei， FANG Xiangjie. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -157

[Abstract] Objective： To quantitively evaluate the changes of macular retinal thickness after congenital cataract surgery and analyze the correlation with subfoveal choroidal thickness. Method： Retrospective analysis of the clinical data of 42 children undergoing congenital cataract surgery in our hospital， they were divided into three groups according to the age： 3-6 years old 21 eyes， 7-10 years old 23 eyes， 11-18 years old 18 eyes. The correlation indexes such as retinal thickness （MRT） in macular region and central concave choroid thickness （SFCT） were compared. Result： The postoperative MRT was （239.29±35.54）μm， （254.83±26.42）μm， （219.50±16.53）μm in the three groups， higher than those before surgery， the differences were statistically significant （P>0.05）. Postoperative MRT was positively correlated with SFCT （P>0.05）. There was no significant difference in postoperative MRT between monocular and binocular patients （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative SFCT between monocular and binocular patients （P<0.05）. Conclusion： Macular retinal thickness after congenital cataract surgery is thicker than that before surgery， the subfoveal choroidal thickness is positively correlated with the macular retinal thickness， there is no difference between monocular and binocular subfoveal choroidal thickness after surgery.

[Key words] Congenital cataract surgery Macular retinal thickness Subfoveal choroidal thickness

First-authors address： Qingdao University， Qingdao 266000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.038

先天性白內障是兒童致盲性眼病之一，多數與基因有關[1]，手術是主要的治療方法。由于嬰兒在出生時眼球各組織結構未完全發育，調節、融合、輻輳等功能也尚未成熟，術后可能會發生較多并發癥如：弱視、斜視、黃斑水腫等，最終導致視力永久低下。大多數學者認為與術后視網膜厚度改變有關[2]，隨著光學相干斷層掃描技術的發展，有學者發現術后脈絡膜厚度也發生了改變，并且對視力影響顯著[3]。但上述研究大都針對成人，對兒童的研究較少，為了進一步探討先天性白內障患兒術后影響視功能恢復的原因，為臨床治療提供依據，筆者對42例先天性白內障患兒進行回顧性研究，分析術后視網膜厚度的變化。由于脈絡膜與視網膜聯系密切[4]，本文增加了對術后兩者厚度相關性的分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年3月-2019年3月在本院行先天性白內障手術的患兒42例（62眼）的臨床資料，年齡3～18歲，平均（6.2±2.7）歲;男22例（33眼），女20例（29眼）;單眼22例，雙眼20例。按年齡劃分為三組，A組：3～6歲14例，B組：7～10歲15例，C組：11～18歲13例。納入標準：（1）確診為先天性白內障，年齡3～18歲;（2）無眼底病變、無先天性青光眼、無先天性小眼球等疾病;（3）無眼外傷史、無特殊藥物服用史、無早產史等;（4）術后無嚴重并發癥出現。排除標準：（1）既往有眼部手術史;（2）屈光間質不清無法用OCT測量者;（3）術后出現嚴重并發癥者;

（4）全身條件差，不能配合者。本研究遵從赫爾辛基宣言并經臨沂市人民醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 入院后行常規眼部及全身檢查，簽署手術知情同意書。術前半小時用復方托吡卡胺眼水（美多麗，生產廠家：日本參天制藥株式會社，批準文號：國藥準字J20150137，規格：10 mL）散瞳至瞳孔直徑大于6 mm，行全身麻醉，常規消毒鋪巾，絡合碘沖洗結膜囊。手術切口根據患兒情況采取角鞏膜緣隧道切口或角膜緣透明切口，粘彈劑撐起前房，連續環形撕開前囊（直徑約5.5 mm），超聲乳化儀粉碎吸出囊袋內晶體核和皮質，后囊拋光后連續環形撕開后囊（直徑約3 mm），通過后囊孔行前玻璃體切割，一期或二期放入人工晶體，IA注吸粘彈劑，切口水密或縫合。術后常規點眼水預防感染，術后前3 d可全身應用少量激素。術后及時驗光配鏡及視覺功能訓練，若出現后發性白內障，及時行后囊膜切除術或激光治療。

1.3 觀察指標 術后隨訪時間1～24個月，平均（9.3±2.2）個月。全部患兒于術前和術后末次隨訪時測量如下指標，由同一位經驗豐富的醫師測量三次，取平均值。所有指標均在上午9：00-11：00測量，避免晝夜節律對測量結果造成影響。（1）一般指標：眼壓、角膜曲率、最佳矯正視力。（2）黃斑區視網膜厚度（ macular retinal thickness，MRT）：復方托吡卡胺眼水滴眼，15 min/次，3次后至瞳孔直徑大于6 mm。光學相干斷層掃描儀選擇Macular cube模式（以黃斑中心凹為中心6 mm×

6 mm范圍內的512×128線掃），輔助患兒擺正檢查位置，患兒注視鏡頭內的亮點，檢查者調整屈光狀態精確黃斑中心凹位置，拍攝生成黃斑部視網膜ILM-RPE厚度分析圖，選擇MRT值（以黃斑中心凹為中心，直徑1 mm區域內平均視網膜厚度）。（3）黃斑中心凹下脈絡膜厚度（subfoveal choroidal thickness，SFCT）：復方托吡卡胺眼水滴眼，15 min/次，3次后至瞳孔直徑大于6 mm。輔助患兒擺正頭位。光學相干斷層掃描儀選擇HD-21Line模式，勾選EDI模式，在黃斑中央凹水平及垂直切面掃描，用自帶測量尺測量色素上皮高反射線外緣至鞏膜內層反射線的平均距離，自動生成相應位置脈絡膜垂直厚度值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗，對黃斑區視網膜厚度與黃斑中心凹下脈絡膜厚度的關系采用Pearson相關性分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 A組：3～6歲14例（21眼），其中單眼7例，雙眼7例;男8例（12眼），女6例（9眼）。B組：7～10歲15例（23眼），其中單眼7例，雙眼8例;男7例（11眼），女8例（12眼）。C組：11～18歲13例（18眼），其中單眼8例，雙眼5例;男7例（10眼），女6例（8眼）。三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患兒術前MRT情況的比較 三組先天性白內障患兒術后末次隨訪時MRT均較術前增高，且差異均有統計學意義（t=5.968、4.692、2.489，P<0.05）。此外，上述三個年齡組患兒術后末次隨訪時MRT比較：A組與B組比較，差異無統計學意義（P>0.05），A組與C組比較，差異有統計學意義（t=2.280，P<0.05），B組與C組比較，差異有統計學意義（t=5.236，P<0.05）。見表1。

2.3 三組患兒術后MRT及SFCT情況 全部患兒術后末次隨訪時MRT均值為（239.31±30.79）μm，術后末次隨訪時SFCT均值為（379.13 ±79.11）μm。兩者之間呈正相關（r=0.777，P=0.000），見圖1。

2.4 三組單眼患兒與雙眼患兒術后MRT的比較 三組患兒單眼與雙眼術后末次隨訪MRT比較，差異均無統計學意義（t=0.498、-1.341、-0.420，P>0.05）。三組患兒單眼與雙眼術后末次隨訪SFCT比較，差異均無統計學意義（t=-0.583、-1.030、0.924，P>0.05）。見表2。

3 討論

兒童先天性白內障術后視功能的恢復情況一直受到廣泛關注，白內障超聲乳化抽吸聯合微創玻璃體切除術具有安全、創傷小、術后恢復快等特點，是目前主要的治療方式[5]。在手術技術及醫療設備逐漸完善的基礎上，仍有部分患兒術后視功能恢復不理想，學者們對其原因有著不同的見解。

視網膜的改變可能是其中一個重要原因，視網膜感光細胞決定了視覺系統的發育。有動物實驗表明，先天性白內障造成的圖像剝奪，不會使視網膜停止發育，但會延緩視網膜發育使其發育程度低于正常，且患病時間越長發育越差[6]。手術過程刺激機體釋放炎癥因子以及眼內壓的變化可能會破壞視網膜的正常結構與功能，導致術后視網膜發生改變，表現為厚度的變化。Bansal等[7]研究發現單眼先天性白內障術后視網膜厚度與對側眼無明顯差異，與正常對照組有差異。呂勇等[2]研究發現，先天性白內障術后黃斑中心區視網膜厚度較正常兒童增厚。與本研究類似，三組患兒術后黃斑區視網膜厚度均高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）。但考慮到末次隨訪時間距離手術時間的長短不一致，視網膜增厚可能會隨著術后康復時間的延長有恢復趨勢，因此需要控制好術后隨訪時間，進一步證實先天性白內障兒童術后視網膜的變化。

視網膜位于脈絡膜內側，靠脈絡膜豐富的血流來獲得營養，兩者緊密銜接以便光信號的傳導。動物實驗證明視網膜與脈絡膜的關系十分密切，脈絡膜厚度的改變會影響外層視網膜的功能，使感光細胞功能衰退，造成視力低下[4， 8]。此外脈絡膜通過厚度的改變為視網膜提供清晰的成像，可見脈絡膜對視功能的作用也很重要，具有一定研究意義。

兒童先天性白內障術后脈絡膜厚度如何變化，目前暫無相關報道，故本研究結果無從對比。分析已有對成人白內障術后脈絡膜的研究：Lobo等[9]研究發現，術后脈絡膜厚度降低，可能是因為脈絡膜血流降低;Pierru等[10]研究發現，白內障術后脈絡膜厚度增加，且在臨床黃斑水腫發生之前;Shahzad等[11]研究發現，術后1個月脈絡膜厚度逐漸增加，年輕人及非糖尿病者變化明顯。可見大部分研究表明白內障術后脈絡膜厚度會升高，與術后視網膜厚度變化相同。分析兩者發生改變的機制，筆者發現有許多類似之處，如：炎癥反應、玻璃體后部對黃斑的機械牽拉、局部神經元和分子等[12-14]。因此，筆者猜測兩者之間可能存在正相關性，本次研究結果表明，兒童先天性白內障術后黃斑區視網膜厚度與脈絡膜厚度呈正相關，符合上述的說法。

本次研究增加了單眼患兒和雙眼患兒黃斑區視網膜厚度的對比，考慮到了剝奪性弱視對視網膜的影響、雙眼發育的平衡性等問題。胚胎6個月時黃斑區視網膜厚度要高于周圍區域，出生后逐漸變薄至4個月時黃斑發育完全[15-16]。有結果顯示，剝奪性弱視眼的黃斑區視網膜變薄機制受到阻滯，黃斑中心區增厚，Kim等[17]也有相似的研究結果。先天性白內障會對患者造成剝奪性弱視，本次研究結果顯示，先天性白內障患兒術后黃斑區視網膜厚度無單眼和雙眼的差異，這與Firat等[18]結果相似。本次研究以6歲和10歲為年齡分界（該年齡前后眼球變化較快），本文將每個年齡段分別進行統計分析，并且研究對象的年齡在各組內較為集中，年齡跨度較小，減少了因發育問題造成的誤差，使研究結果更具可靠性。但目前對弱視眼黃斑中心區視網膜厚度變化的結果研究結論不一，還需要進一步研究。

綜上所述，先天性白內障患兒術后黃斑區視網膜厚度較術前增厚;術后視網膜厚度與脈絡膜厚度呈正相關;單眼患兒、雙眼患兒術后黃斑區視網膜厚度與脈絡膜厚度無差異。但因為兒童配合度、人工晶體的選擇、術后視功能訓練程度等都不一致，可能會對研究結果有影響，在今后的研究中需要增加病例數，進行單個因素分析時盡可能控制好其他相關因素。擴大測量范圍，分析黃斑中心凹上方、下方、鼻側、顳側視網膜和脈絡膜的變化，使結果更具說服力。更好地揭示先天性白內障患者術后視網膜與脈絡膜的變化規律及影響因素，為臨床治療提供依據，幫助患兒提高視力。

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（收稿日期：2019-10-24） （本文編輯：周亞杰）