術中預防下肢深靜脈血栓形成的護理研究進展

佟昕 姜桂春

【摘要】 深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔導致的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。DVT患者中有50%的靜脈血栓于術中開始形成，而由于DVT形成的臨床特殊性，醫(yī)護人員多重視術后血栓的預防和觀察護理，忽略對手術患者的術中干預。根據國內外對術中預防DVT的重視，本文對術中DVT形成原因、風險評估及相關指南、預防DVT護理措施做了系統(tǒng)介紹，為使醫(yī)護人員意識到術中預防DVT的重要性，完善對DVT高危患者的評估，建立術中行之有效的護理干預措施提供了理論依據。

【關鍵詞】 深靜脈血栓 下肢 護理 預防

Advances in Nursing Research on Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Limb during Operation/TONG Xin， JIANG Guichun. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： -172

[Abstract] Deep vein thrombosis （DVT） refers to venous reflux disorders caused by abnormal clotting of blood in the deep veins and obstruction of the lumen， which mostly occurs in the lower limbs， pulmonary embolism （PE） can occur due to thrombotic shedding. 50% of DVT patients begin to form venous thrombosis during the operation， due to the clinical specificity of DVT formation， medical staff pays more attention to the prevention and observation of postoperative thrombosis， and ignores the intraoperative intervention on the patients. According to the importance of DVT during surgery at home and abroad， this article provides a systematic introduction to the causes of DVT during surgery， risk assessment and related guidelines， and preventive measures for DVT， the evaluation of high-risk patients with DVT and the establishment of effective nursing interventions during surgery provide a theoretical basis.

[Key words] Deep vein thrombosis Lower extremity Nursing Prevention

First-authors address： Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.042

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常地凝結、阻塞管腔導致的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，具有高發(fā)病率、高致殘率和易反復的特點，其臨床表現比較隱匿，易被漏診和誤診[1]。目前國內報道的外科術后DVT的發(fā)生率約為26%，而DVT患者早期死亡率則高達2%～5%。血栓一旦形成，嚴重影響患者的康復，甚至危及患者生命。有研究指出，有50%的靜脈血栓于術中開始形成，而由于DVT形成的臨床特殊性，醫(yī)護人員多重視術后血栓的預防和觀察護理，而忽略對手術患者的術中干預[2]。有研究顯示，術中盡早采取正確的護理干預措施可有效降低患者術后形成DVT的風險[3-4]。手術室護士作為術中護理操作人員，對DVT的預防發(fā)揮著不可忽視的作用。因此，本文對下肢深靜脈血栓術中護理的研究進展進行綜述，旨在為手術中合理預防患者下肢DVT的形成和提高術中護理質量提供幫助。

1 術中深靜脈血栓形成的原因

深靜脈血栓形成與患者年齡、血管彈性、凝血因子活性、肥胖、糖尿病、高血壓等因素有關[5]。同時，惡性腫瘤、腫瘤分期較高、圍手術期感染、術中輸血及手術方式等均是術后DVT形成的高危因素[6-9]。就手術本身而言，由于術前禁食水以及部分手術需要腸道準備、術后長期臥床及制動等因素，造成許多手術如骨科手術、盆腔手術、神經手術等，術后形成DVT的風險明顯增加[10]。

1.1 術中血栓形成具備Virchow三要素 結合文獻及臨床實踐，總結術中形成DVT的因素主要有以下幾個方面：第一，多個科室的手術涉及盆腔操作，比如結直腸手術、婦科手術等，手術局部操作使血管壁損傷，尤其對下肢靜脈回流造成很大損傷，會加大術中DVT形成的風險。第二，麻醉及手術創(chuàng)傷促使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導致高凝狀態(tài)或血栓形成。此外惡性腫瘤患者本身就具有血液高凝狀態(tài)，下肢DVT可發(fā)生在腫瘤的任何階段[11]。第三，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和手術能力的提高，復雜手術、腔鏡手術、大手術逐漸增加，術中需要特殊的體位，如截石位、折刀位、頭低臀高位等，患者體位固定、被迫長時間制動，血流緩慢。

1.2 術中預防深靜脈血栓存在的困難 目前深靜脈血栓預防主要包括基礎預防、藥物預防和物理預防等。基礎預防包括主動活動、術后翻身及保護血管等。與術中相關的主要是保護血管，其他預防措施在患者麻醉下難以實現。藥物預防首先要判斷有無出血風險，因為手術本身有出血可能，所有在術前評估有出血風險的患者一定不可以藥物預防。而物理預防很難完善，比如術中電刀極板的貼敷、加溫裝置的擺放以及防褥瘡的措施，都會在一定程度上影響深靜脈血栓的物理預防。

2 術中深靜脈血栓的風險評估及相關指南

護士在手術患者圍手術期進行簡單有效的DVT風險評估對預測深靜脈血栓的高危人群、降低深靜脈血栓的發(fā)生率、采取適宜的預防措施非常重要[12]。由于影響DVT發(fā)生的因素眾多，需要考慮患者的每一個危險因素，因此，不同國家的研究者開發(fā)了針對不同患者群體的個體評估工具[13]。同時，近些年隨著人們對血栓越來越重視，很多指南也應運而生。現將與外科手術相關的血栓風險評估工具及預防靜脈血栓栓塞癥（VTE）相關指南進行概述。

2.1 深靜脈血栓評估的工具

2.1.1 Autar血栓風險評估表 量表將年齡、肥胖及活動受限等DVT風險因素分為7個模塊，根據總積分可將患者分為低危（≤10分）、中危（11～14分）和高危（≥15分）三種情況。該量表是基于骨科患者設計的DVT風險評估量表，更多地體現了骨科患者的特點，如臥床、活動能力等[14]。

2.1.2 JFK醫(yī)療中心風險評估量表 量表包括9個維度共33個條目，總評分≤6分為低危，7～12分為中危，≥13分為高危。通過讓三名不同的護士對每例患者進行評分，并比較這三名護士的評分差異，來衡量評分者之間的可靠性。該評分方法簡單易行，將有助于護士更加自信地認識到對住院患者進行干預的必要性和降低風險[15]。

2.1.3 Padua預測評分 量表包括惡性腫瘤、VTE病史及創(chuàng)傷手術（1個月內）、年齡、肥胖等11項危險因素，每項按嚴重程度評分1～3分，根據總積分將患者分為高危（≥4分）和低危（<4分）兩類。該量表簡單易行，適用于創(chuàng)傷外科患者靜脈血栓栓塞癥的風險評估[16]。

2.1.4 Caprini風險評估 量表包含40個條目，總評分0～1分為低危;2～3分為中危;4分為高危;≥5分為極高危，同時量表根據不同風險級別推薦相應預防措施。該量表能將更多的VTE患者分為高危或極高危風險水平，在評估手術患者的VTE風險方面表現出更大的效果[17]。

2.2 國內外相關指南

2.2.1 手術室護理實踐指南 《手術室護理實踐指南（2018年版）》全部內容共分為九篇，其中，圍術期下肢深靜脈血栓預防的術中護理和間歇式充氣壓力裝置都屬于術中預防DVT內容，可見新版指南對于術中預防DVT的重視[18]。

2.2.2 中國骨科大手術VTE預防指南 本指南推廣以來，我國人工全髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率由20.6%～47.1%降低至2.4%～6.49%，人工全膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率由30.8%～58.2%降低至3.19%[19]。對骨科大手術患者實施有效的預防措施，不僅可以降低DVT的發(fā)生率、病死率，還能減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費用。

2.2.3 國內普外科相關指南 《中山共識》是我國第一部普外科患者VTE預防指導意見，為規(guī)范我國普外科VTE預防做出了重要貢獻。在《中山共識》基礎之上進行整合和修訂，出版的《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》推薦對普外科手術患者進行Caprini風險評分[20]。同時，還要結合出血風險評估，在應用抗凝藥物要注意出血風險。該指南是我國首個普外科VTE預防指南，目前在臨床上已普遍推廣，對普外科手術患者的血栓預防意義重大。

2.2.4 亞洲指南 該指南是專門針對亞洲人群的VTE防治指南[21]，認為可用的VTE風險評分模型包括Caprini風險評估模型、Rogers評分和Padua預測評分。理想情況下，VTE風險評估和建議的預防措施應該針對特定服務的人群，該指南同樣不是專門應用于外科患者。

2.2.5 歐美相關指南 （1）美國的ACCP《抗栓治療及血栓預防指南》[22]，重點闡述了非骨科手術患者VTE的風險評估和預防措施，推薦Caprini風險評估模型作為非骨科手術患者VTE風險評估工具。（2）英國NICE提出關于外科患者預防VTE的指南[23]，結合外科手術類型和患者相關個體因素兩方面評估接受手術患者的VTE風險。（3）ACCP指南對Caprini評分模型的推薦患者群體主要針對普通外科、腹部和盆腔相關手術患者而不包括骨科等手術患者，而NICE指南適用人群為所有外科和內科成年住院患者，且分別對外科和內科患者進行VTE風險評估和予以預防措施推薦。

3 術中預防深靜脈血栓的護理措施

由于各種術式的差異和要求，術中預防深靜脈血栓存在一定困難，除了《手術室護理實踐指南（2018年版）》特別將圍術期下肢深靜脈血栓預防的術中護理作為單獨章節(jié)進行闡述，其他指南罕有關注術中這一特定時間段。但是有50%的DVT于手術中開始形成，所以術中對于DVT的預防護理尤為關鍵。筆者經過閱讀文獻和實踐經驗，總結術中DVT預防護理主要為基礎預防和物理預防。

3.1 基礎預防

3.1.1 明確DVT高危人群 既往有下肢靜脈曲張、DVT病史患者;吸煙、肥胖、高齡等患者;并存高血壓、高血脂等慢性疾病患者;有嚴重外傷及各種創(chuàng)傷手術患者;各種原因導致長期臥床及肢體癱瘓患者等，均屬DVT高危人群，需做好充分的DVT風險評估[24]。密切觀察高危患者有無血栓先兆癥狀，如下肢皮膚顏色、感覺、溫度、腫脹及下肢動脈搏動情況。在術前做好預防DVT預案，并跟麻醉師、外科醫(yī)生溝通手術時間、體位擺放、術中DVT護理預防干預手段能否應用等問題，以降低高危人群的DVT風險。

3.1.2 術中護理 （1）合理控制手術室溫度和濕度，術中常規(guī)使用加溫毯，尤其做好下肢保暖工作，術中低體溫會導致血液更容易凝固[25]。（2）根據手術需要，合理擺放體位，骨凸處和受壓部位均用體墊保護。特殊體位如頭低臀高截石位患者定時恢復體位，并定期觀察下肢尤其腘窩處皮膚情況。（3）盡量避免下肢穿刺，術中可選擇上肢靜脈穿刺，由經驗豐富的護士穿刺，提高一次穿刺成功率。進行輸液操作時，避免止血帶結扎時間過長和同一個部位反復穿刺。輸注對血管有刺激性藥物時，應稀釋后緩慢滴注，防止藥物外滲[26]。（4）及時輸血治療：避免術中部分患者出現失血過多，有效血容量不足，引發(fā)凝血酶大量釋放，破壞凝血-纖溶系統(tǒng)平衡，導致血液呈高凝狀態(tài)[27]。

3.2 物理預防 DVT物理預防的最大優(yōu)勢就是不增加手術患者出血的風險，可以在術前、術中和術后應用。目前能夠在術中使用的物理預防方法有兩種，即間歇性充氣壓力泵（IPC）和梯度彈力襪（GCS）[26]。

3.2.1 間歇性充氣壓力泵（IPC） IPC通過減緩血液瘀滯，防止凝血因子黏附血管壁，在降低下肢DVT發(fā)生率方面有著較好的效果[28]。Ho等[29]進行IPC預防住院患者靜脈血栓栓塞的分層薈萃分析，認為IPC能有效降低靜脈血栓栓塞，藥物預防與IPC聯(lián)合應用比單獨使用IPC更有效。筆者在手術室的護理經驗，在不影響手術操作和違反無菌原則的前提下，術中有條件時可以應用IPC預防DVT。IPC預防血栓沒有額外的出血風險，更適合術中或手術前后短時間內應用。目前，術中IPC預防血栓已經在我國很多醫(yī)院的骨科手術中推廣應用[30]。

3.2.2 梯度彈力襪（GCS） GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產生逐級遞減的壓力，以促進下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預防DVT[31]。GCS由于穿戴方便，性價比高，適合普通人群預防DVT，但是在術中應用還存在弊端，2018版《手術室護理實踐指南》認為，術中由于患者處于靜止狀態(tài)，特別是麻醉使用肌松藥時，彈力襪有增加DVT形成的風險[18]。同時，術中可能額外需要在足部建立靜脈通路或者其他需要裸露下肢的操作，均會影響GCS的穿戴。

3.3 其他 此外，近兩年還有一些研究者在術中進行主動的護理干預，主要是對有DVT高危風險患者進行下肢按摩[27]。但在一些特殊體位（比如截石位、側臥位等）、手術操作區(qū)域靠近腿部以及影響無菌原則的情況下，這種按摩護理干預實施比較困難。

往往要求截石位特殊體位的盆腔手術或者婦科手術具有很高的DVT發(fā)生率 [11]，筆者通過近10年手術室護理經驗，申請專利直膝截石位護理腿架，目前已經獲批（專利號201821004002.8）。原理是通過直膝截石位腿架與間歇性壓力充氣裝置相結合，利用腿架的可調節(jié)功能方便手術，通過IPC的預防血栓功能以防止長時間被迫體位造成下肢DVT。究竟臨床效果如何，還有待專利實物應用以后，進行大樣本的隨機對照研究，以明確其預防血栓的應用價值以及是否值得推廣。

4 手術室護士的護理現狀

目前大多數預防DVT指南為醫(yī)療相關指南[19-20]，關注點在于不同的患者人群，包括骨科、外科、內科、重癥患者等。外科預防DVT已經越來越被重視，但醫(yī)護人員多重視術前的血栓風險評估和術后的觀察護理，而忽略了術中干預。程秦等[32]通過自擬問卷對重慶市5所三甲教學醫(yī)院手術室所有在崗護士進行問卷調查，結果顯示5所醫(yī)院手術室均未使用靜脈血栓風險評估表，亦未設立靜脈血栓預防小組，僅18.77%的護士對手術患者進行靜脈血栓風險評估，且均未使用評估表進行評估。郭佩佩等[33]對貴州省150名手術室護士開展DVT相關知識認識程度及培訓需要的問卷調查，結果顯示手術室護士對DVT危險因素、病因等的認識程度處于中等水平。中華護理學會2018年新版手術室護理實踐指南增加術中深靜脈血栓護理板塊后，國內尚無對術中深靜脈血栓護理現狀的研究。

目前臨床護理人員能夠借鑒參考的DVT預防依據比較少，尤其在術中方面。手術操作使血管壁損傷，創(chuàng)傷后組織因子釋放，外源性凝血系統(tǒng)激活等因素導致凝血系統(tǒng)激活，使血液處于相對高凝狀態(tài)等，是術中發(fā)生DVT的危險因素[34]。評估血栓風險以及術中預防血栓策略依據Caprini評分和各種指南的相關內容，術中預防方法主要是基礎預防和物理預防。但是由于術中患者體位的擺放、制動的要求、各種鋪單器械放置、無菌術的要求以及外科醫(yī)生的操作均影響術中物理預防的應用，造成術中預防DVT存在難度。同時，醫(yī)護人員多重視術前的血栓風險評估和術后的DVT預防護理，對術中干預的重要性和具體方法均有所忽略。

因此，對手術室護理人員應進行大范圍深層次的預防術中DVT的護理現狀調查和影響因素分析，使醫(yī)護人員尤其手術室護理人員逐漸意識到術中預防DVT的重要性，完善對DVT高危患者的評估，建立術中行之有效的護理干預措施，并制定出符合我國國情、符合我國人群特點的血栓風險評估模型，將循證護理、綜合護理與臨床實踐相結，使術中下肢DVT的預防護理工作更加規(guī)范、科學和精準。

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