平衡思維在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用

王彥芳 張穎穎

[摘 要] 從中醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)出發(fā)，培養(yǎng)學(xué)生的平衡思維是中醫(yī)學(xué)專業(yè)的內(nèi)在要求。平衡思維是中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生應(yīng)逐步培養(yǎng)的思維方式，中醫(yī)院校開(kāi)設(shè)的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué)由于學(xué)科本身的特點(diǎn)，在該門課程的教學(xué)過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)學(xué)生平衡思維的培養(yǎng)，可以促進(jìn)學(xué)生平衡思維的發(fā)展和對(duì)知識(shí)的理解。本文通過(guò)若干具體案例，介紹如何在“醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)”教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生平衡思維。在傳授醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)知識(shí)的同時(shí)，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、體會(huì)、形成并逐步運(yùn)用平衡思維，以便為其他學(xué)科的平衡思維培養(yǎng)教學(xué)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 平衡思維;醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué);教學(xué)

“物無(wú)美惡，過(guò)則為災(zāi)”，自然界的和諧有賴于萬(wàn)事萬(wàn)物的平衡，平衡思維同樣體現(xiàn)于醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科，用于指導(dǎo)防病保健，診病治病。

由于醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與醫(yī)學(xué)免疫學(xué)關(guān)系密切，中醫(yī)院校根據(jù)教學(xué)大綱和課程設(shè)置的要求，往往將這兩門西醫(yī)基礎(chǔ)課程合為一門課程，稱為醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)。筆者在教學(xué)過(guò)程中逐漸體會(huì)到，在該門課程中滲透平衡思維，既可促進(jìn)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)知識(shí)的掌握和吸收，也有利于學(xué)生對(duì)于中醫(yī)思維的培養(yǎng)。

在我校，中醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)在大二第一學(xué)期開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)課程。先修課程主要為西醫(yī)的正常人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、中醫(yī)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)，同修課程為西醫(yī)的生理學(xué)、生物化學(xué)、中醫(yī)的方劑學(xué)、內(nèi)經(jīng)、傷寒論，后續(xù)課程主要為西醫(yī)的藥理學(xué)、臨床各科，中醫(yī)的金匱要略、溫病學(xué)、臨床各科。學(xué)生已在中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)中接觸到了平衡思維，在今后的臨床各科學(xué)習(xí)中更需要運(yùn)用平衡思維，辯證論治，個(gè)體化治療。《素問(wèn)·至真要大論》言：“謹(jǐn)查陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，陰陽(yáng)平衡謂之和，一方的偏盛或虛衰均會(huì)導(dǎo)致疾病。因此，在中醫(yī)診斷中往往要判斷臟腑陰陽(yáng)的盛虛，在治療中以藥物之偏性來(lái)糾正疾病的偏性，使氣血陰陽(yáng)歸于平衡狀態(tài)。

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)主要介紹臨床常見(jiàn)致病微生物的生物學(xué)特征、致病性與免疫性，以及防治原則，對(duì)于人體而言，這些病原微生物是外來(lái)的“邪氣”。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是研究人體免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能的科學(xué)，機(jī)體的免疫力是“正氣”。“正氣存內(nèi)，邪不可干”（《素問(wèn)遺篇·刺法論》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問(wèn)·評(píng)熱病論》）。這兩門課程的結(jié)合，十分相似于中醫(yī)的正邪理論，而課程中的諸多內(nèi)容，也蘊(yùn)含著平衡理論。正因于此，筆者在教學(xué)中不斷努力，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、體會(huì)、形成并逐步運(yùn)用平衡思維。

一、引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)平衡現(xiàn)象

在課程之初，一般會(huì)通過(guò)“人體微生態(tài)系”的學(xué)習(xí)引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)平衡現(xiàn)象。人體微生態(tài)系是指在特定生理時(shí)期、特定解剖部位、以共生方式生存的生物群落。在此之前已向同學(xué)們介紹過(guò)共生關(guān)系，包括共棲、互利共生和寄生。筆者往往在介紹完人體微生態(tài)系的概念后向?qū)W生提問(wèn)：“微生態(tài)系的這些成員與我們?nèi)梭w是什么關(guān)系？”有些學(xué)生可能會(huì)立即回答“共生”，“可以再具體一點(diǎn)嗎？”筆者繼續(xù)提問(wèn)，有時(shí)學(xué)生會(huì)提到“互利共生”。好，既然這些微生物群與人體是互利共生的關(guān)系，我們?nèi)梭w給微生物群提供“住所”，微生物群受益，那么這些微生物群對(duì)我們?nèi)梭w有什么好處呢？從而引出人體微生態(tài)系的生理作用，即正常菌群可在人體內(nèi)形成一個(gè)天然的生物屏障，阻止病原微生物對(duì)人體的粘附、增殖和侵入，發(fā)揮生物拮抗的作用;腸道菌群可合成多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如尼克酸、葉酸、泛酸、維生素B、K、H等，供機(jī)體使用，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用;正常微生物群不斷刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)，引起免疫應(yīng)答，并通過(guò)隱性感染而獲得一定的免疫力，從而限制其本身及類屬微生物的有害作用，發(fā)揮免疫作用。正常菌群與人體保持著平衡狀態(tài)，二者互相依賴，長(zhǎng)期共生，雙方互利，保持和諧。

但這種平衡也會(huì)在某些條件下被打破，條件之一是宿主免疫功能下降。如慢性消耗性疾病晚期、危重患者大量使用免疫抑制劑、激素、放療、燒傷等造成免疫功能低下，可導(dǎo)致致病菌大量生長(zhǎng)繁殖而致病，“邪之所湊，其氣必虛”。讓學(xué)生體會(huì)到機(jī)體免疫力與人體微生態(tài)系的生物群落就像是蹺蹺板兩側(cè)的力量，要保持雙方受益，雙方應(yīng)處于平衡狀態(tài)。

二、讓學(xué)生通過(guò)查閱文獻(xiàn)體會(huì)平衡關(guān)系

免疫學(xué)部分的很多內(nèi)容都滲透著平衡關(guān)系，筆者一般會(huì)根據(jù)近些年的研究熱點(diǎn)，讓同學(xué)們課下查閱相關(guān)文獻(xiàn)，體會(huì)免疫學(xué)中的平衡關(guān)系。如在講T細(xì)胞亞群前，讓學(xué)生課下查閱關(guān)于T細(xì)胞亞群的文獻(xiàn)，要求是：某種中醫(yī)治療方法（中藥或針灸）對(duì)某種疾病T細(xì)胞亞群的影響，重點(diǎn)分析指標(biāo)的選定及檢測(cè)方法、病愈或病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)是什么？查閱核心期刊、碩博論文文獻(xiàn)，有能力者可查閱外文文獻(xiàn)。分小組查閱，為避免重復(fù)，按發(fā)表時(shí)間給各小組分配任務(wù)，先進(jìn)行組內(nèi)討論，進(jìn)而每組選一名代表進(jìn)行文獻(xiàn)匯報(bào)。

通過(guò)同學(xué)們的組內(nèi)討論、組間匯報(bào)，總結(jié)出此類文獻(xiàn)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床觀察）的思路一般是先造模或確診病例，模型組或病例組的T細(xì)胞亞群與正常組比有差異，經(jīng)過(guò)治療后，治療組的T細(xì)胞亞群恢復(fù)至正常水平。很多疾病存在T細(xì)胞亞群失衡，如缺鐵性貧血[1]、慢性乙型肝炎[2]、支氣管哮喘[3]等，治療后，T細(xì)胞亞群恢復(fù)平衡，病愈或好轉(zhuǎn)，也讓同學(xué)們認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)免疫學(xué)雖是一門西醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科，但和臨床密切相關(guān)，增強(qiáng)了學(xué)好免疫學(xué)的責(zé)任感。T細(xì)胞有多種分類方法，根據(jù)效應(yīng)功能的不同，可分為CD4+輔助性T細(xì)胞（Th1、Th2、Th3、Th17等）、CD8+殺傷性T細(xì)胞（CTL）、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg、Tr1等）。不同亞群的T細(xì)胞各司其職，任何一種T細(xì)胞水平的過(guò)高或過(guò)低，都會(huì)打破機(jī)體的平衡狀態(tài)而引發(fā)疾病，而醫(yī)學(xué)治療就是幫助機(jī)體恢復(fù)平衡，如在潰瘍性結(jié)腸炎大鼠中，CD4+/CD8+比值較正常大鼠顯著升高，給予四神丸治療后，CD4+/CD8+降低，調(diào)整了結(jié)腸炎大鼠黏膜免疫系統(tǒng)T淋巴細(xì)胞水平及其亞群平衡，維護(hù)黏膜免疫狀態(tài)的穩(wěn)定[4]。而在胃大部切除后的胃癌患者體內(nèi)，CD4+/CD8+比值降低，黃芪可以升高CD4+/CD8+比值，改善胃癌患者腹腔鏡下胃大部切除術(shù)后免疫抑制狀態(tài)[5]。

三、幫助學(xué)生形成并運(yùn)用平衡思維

筆者多通過(guò)“超敏反應(yīng)”一節(jié)的教學(xué)進(jìn)一步幫助學(xué)生形成并運(yùn)用平衡思維。引課時(shí)往往問(wèn)及學(xué)生免疫系統(tǒng)的生理功能，即免疫防御、免疫穩(wěn)定和免疫監(jiān)視。“當(dāng)免疫力弱的時(shí)候，容易怎樣？”學(xué)生會(huì)想到免疫防御功能弱的時(shí)候容易感染，免疫監(jiān)視功能弱的時(shí)候容易得腫瘤。“那免疫功能過(guò)強(qiáng)，好不好？”“不好！”部分同學(xué)回答。“哪種狀態(tài)身體最健康？”“平衡狀態(tài)。”在之前的課堂上經(jīng)常給同學(xué)們灌輸平衡思想，多數(shù)學(xué)生可以給出這個(gè)答案。說(shuō)明學(xué)生已逐步形成了平衡思維，認(rèn)識(shí)到了過(guò)猶不及。接下來(lái)給出超敏反應(yīng)的概念，超敏反應(yīng)是已免疫的機(jī)體再次接觸相同變應(yīng)原后形成的生理功能紊亂或組織細(xì)胞損傷的病理性免疫應(yīng)答。超敏反應(yīng)是一種免疫應(yīng)答，但是反應(yīng)太過(guò)了，是一種病理性的免疫應(yīng)答。以Ⅰ型超敏反應(yīng)為例。

以大家熟知的青霉素過(guò)敏講解Ⅰ型超敏反應(yīng)的特點(diǎn)，進(jìn)而以動(dòng)畫形式播放其發(fā)生機(jī)制。過(guò)敏原初次進(jìn)入機(jī)體，機(jī)體產(chǎn)生IgE，IgE可通過(guò)其Fc段結(jié)合于肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞表面的IgE Fc受體（FcεRI），使機(jī)體致敏。變應(yīng)原再次進(jìn)入機(jī)體后，可迅速與致敏肥大細(xì)胞表面兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰IgE抗體特異性結(jié)合，使膜表面FcεRI受體交聯(lián)活化ITAMs，ITAMs磷酸化后進(jìn)而活化酪氨酸激酶Lyn[6]或Fyn[7]，并激活下游信號(hào)分子傳遞，最終引發(fā)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、白三烯、激肽原酶等物質(zhì)，而致各種過(guò)敏反應(yīng)。

具有明顯的個(gè)體差異和遺傳傾向是Ⅰ型超敏反應(yīng)的特點(diǎn)之一，對(duì)于同一種變應(yīng)原，為什么有人過(guò)敏，有人不過(guò)敏？帶著此問(wèn)題進(jìn)行小組討論。教材上有提示，IgE的產(chǎn)生依賴于Th2細(xì)胞分泌的IL-4，Th2細(xì)胞的活化可被Th1細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子IFN-γ抑制。因此，提高Th1細(xì)胞活性，減少IL-4的水平，降低IgE抗體的產(chǎn)生，將有助于Ⅰ型超敏反應(yīng)患者的治療。同學(xué)們會(huì)很容易得出結(jié)論，過(guò)敏體質(zhì)的人體內(nèi)常存在著Th1/Th2失衡。目前Ⅰ型超敏反應(yīng)，如過(guò)敏性鼻炎在臨床上難以治愈，同學(xué)們找個(gè)了疾病的根，為今后臨床課程的學(xué)習(xí)及臨床科研打下了基礎(chǔ)，找準(zhǔn)了方向。

四、結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)院校培養(yǎng)的中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后多數(shù)從事中醫(yī)臨床工作，整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)，根據(jù)不同病癥，采用汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等不同方法，恢復(fù)機(jī)體五臟六腑的平衡，以達(dá)陰平陽(yáng)秘狀態(tài)。中醫(yī)院校開(kāi)設(shè)西醫(yī)課程，也是順應(yīng)了時(shí)代的要求，在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)與免疫學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的平衡思維，可幫助學(xué)生走出“要無(wú)限提高免疫水平，全部殺死微生物”的誤區(qū)，免疫學(xué)上的任何指標(biāo)都不是越高越好，與其他指標(biāo)平衡就好，正如中醫(yī)的陰陽(yáng)，任何一方偏盛均可致病，陰陽(yáng)平衡，身體康健。醫(yī)學(xué)微生物可以致病，但對(duì)機(jī)體也有好的方面，如促進(jìn)特異性免疫的形成，因此，不用將殺菌作為唯一的治病方向，因?yàn)檎龤獯鎯?nèi)，邪不可干。

平衡思維的養(yǎng)成并非朝夕之功，它需要教師的引導(dǎo)和學(xué)生的不斷體悟。筆者在教學(xué)的各個(gè)階段，循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)生的平衡思維，不僅有利于學(xué)生掌握此門課程的知識(shí)，而且為臨床思維的形成起到了促進(jìn)作用，更重要的是可將該思維運(yùn)用到生活中的方方面面，無(wú)過(guò)之不及，掌握適度原則，身心健康，達(dá)到教書以育人的目的。

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