最后區(qū)綜合征病1例報道并文獻復習

張君臣 徐武華 吳欣桐

關(guān)鍵詞：最后區(qū)綜合征;視神經(jīng)脊髓炎;NMOSD;AQP4

中圖分類號：R744? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.061

文章編號：1006-1959（2020）09-0187-02

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）一直被視為一種局限于視神經(jīng)和脊髓的自身免疫性炎性脫髓鞘疾病[1]，隨后的生物學診斷標志物研究揭示NMO其實是一組以水通道蛋白-4（AQP4）自身免疫異常為特征的疾病譜群，2015年國際NMO診斷小組將其重新命名為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）[2]，在新的診斷標準中，延髓最后區(qū)綜合征被提出與視神經(jīng)炎和急性脊髓炎并列為三個最具特異性和診斷意義的臨床核心癥狀和影像表現(xiàn)。但最后區(qū)綜合征引發(fā)的嘔吐最容易被誤診，也極為罕見。本文回顧了1例以頑固性嘔吐為突出臨床表現(xiàn)的年輕女性NMOSD患者的診治過程，結(jié)合文獻復習，旨在引起臨床的重視，減少不必要的誤診。

1臨床資料

患者，18歲，女性，因“反復呃逆、嘔吐2年，加重5天”于2017年5月16日收住入院。自訴癥狀是在無明顯誘因下突然出現(xiàn)頻繁呃逆，嚴重時或進食時伴有非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物，每天嘔吐次數(shù)數(shù)次至十余次不等。癥狀呈發(fā)作性，每次持續(xù)十至數(shù)十分鐘，夜間發(fā)作可影響睡眠。患者否認嘔吐物為咖啡色，曾在外院多次接受胃鏡檢查，提示有“淺表性胃炎”及“幽門螺旋桿菌陽性”，但給予對癥處理（用藥不詳）均未有效緩解。入院前5天癥狀因“受涼”加頻加重，外院門診給以質(zhì)子泵抑制劑和胃動力藥仍無好轉(zhuǎn)，遂收入住院。既往體健，個人史、月經(jīng)史、家族史無特殊。查體：T 36.6 ℃、R 20次/min、P 72次/min、BP 116/78 mmHg 發(fā)育正常，神志清晰但精神萎靡，言語流利，自然體位。高級神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3 mm，直接和間接對光反射靈敏，眼球各向運動正常，可見自發(fā)上下垂直性眼震，頻率約0.5 Hz，余顱神經(jīng)檢查未見明顯異常。四肢肌張力正常，肌力V級，共濟平衡及四肢深淺感覺檢查無異常。四肢腱反射（++），右側(cè)巴氏征（+），腦膜刺激征陰性。輔助檢查：三大常規(guī)、血生化、凝血功能、免疫全套、甲狀腺功能檢查等指標均在正常范圍。心腹彩超及胸部增強CT未見明顯異常。腰椎穿刺測試的腦脊液壓力為140 mm H2O、腦脊液常規(guī)和生化無異常發(fā)現(xiàn)。血清抗NMO抗體IgG呈陽性（滴度為1∶10）。頭顱和頸椎MR增強掃描提示（見圖1）：延髓后份、寰椎水平頸髓后份異常信號影。入院后予以甲基強的松龍500 mg靜滴 QD×5 d，后改為強的松40 mg QD，并同時給以硫唑嘌呤100 mg QD，患者呃逆、嘔吐癥狀較前略有緩解。但10 d后再次反復，遂加以人免疫球蛋白20 g QD×5 d，癥狀逐漸轉(zhuǎn)好，住院第19天完全好轉(zhuǎn)并出院。隨訪1年，未再發(fā)作。

2討論

最后區(qū)[3，4]是一種位于第四腦室底、孤束核上方和延髓背側(cè)面的V形結(jié)構(gòu)，由于此處供血的毛細血管缺乏緊密連接，因此缺少有效的血腦屏障隔離和保護，使得局部神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)容易遭受AQP4-IgG的免疫攻擊。值得關(guān)注的是，嘔吐反射中樞正位于該區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)[4]，在6例臨床診斷為NMO腦干標本中，其最后區(qū)所檢測到的AQP4較多發(fā)性硬化組和正常人組明顯減少，從而間接證實NMO患者該區(qū)在針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫反應中更容易遭受攻擊，這也是最后區(qū)綜合征患者臨床表現(xiàn)為頑固性呃逆、嘔吐的病理基礎(chǔ)。

最后區(qū)綜合征在MRI上的特征性表現(xiàn)[5]為延髓背側(cè)為主，主要累及最后區(qū)域，呈片狀或線狀長T2信號，可與頸髓病變相連。治療方面，由于最后區(qū)綜合征屬于NMOSD的一種特異類型，故仍按照NMOSD治療指南[5]制定治療方案：急性期首選糖皮質(zhì)激素沖擊治療，若對激素沖擊療法反應差可給予靜脈注射人免疫球蛋白治療，部分重癥患者亦可選擇血漿置換，同時，為預防復發(fā)，減少神經(jīng)功能障礙，可根據(jù)情況考慮給以免疫抑制劑序貫治療。硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗等免疫抑制劑均對預防和減少NMOSD的復發(fā)有一定效果。

本例女性患者的發(fā)病年齡符合NMO的好發(fā)年齡，但由于其視神經(jīng)炎和脊髓炎癥狀不突出，單純表現(xiàn)為最后區(qū)綜合征（頑固性呃逆和頻繁嘔吐），因而屬于不典型NMO的范疇，我們認為這可能是該例患者長期誤診的根本原因。但隨后典型的最后區(qū)病變影像表現(xiàn)和血清抗NMO抗體IgG陽性結(jié)果證實該例患者符合NMOSD的診斷標準[2]，而后續(xù)的免疫抑制治療效果也驗證了診斷的正確性。值得一提的是，該例患者前期的激素沖擊和免疫抑制藥物治療并未取得立竿見影的癥狀改善，而隨后追加的大劑量靜脈輸注人免疫球蛋白治療（IVIG）卻近乎完全地緩解了癥狀。這一方面提示該例患者很可能存在著極強的自身免疫反應，同時也暗示著在治療AQP4-IgG陽性的NMOSD患者時可更多考慮選擇IVIG或綜合免疫治療方案。文獻復習發(fā)現(xiàn)，最后區(qū)綜合征在NMOSD人群中的發(fā)病率在15.7～62%[6]，國內(nèi)外也僅見于個案報道。鑒于NMOSD本身的發(fā)病率就較低，一旦以最后區(qū)綜合征作為孤立、首發(fā)癥狀，容易被誤診和漏診，因此臨床需重視對該病的排查。

綜上所述，臨床上遇到單純的、頑固性呃逆和嘔吐，且對癥治療效果差的年輕患者時，應警惕存在NMOSD的可能性，并及時完善頭顱和頸椎MRI和血清AQP4-IgG檢查，給予綜合免疫抑制治療，以及時控制癥狀，減少致殘和復發(fā)。

參考文獻：

[1]Jarius S，Wildemann B.The history of neuromyelitis optica[J].Journal of Neuroinflammation，2013，10（1）：8.

[2]Wingerchuk DM，Banwell B，Bennett JL，et al.International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders[J].Neurology，2015（85）：177-189.

[3]Longatti P，Porzionato A，Basaldella L，et al.The human area postrema： clear-cut silhouette and variations shown in vivo[J].Journal of Neurosurgery，2015，122（5）：1-7.

[4]Popescu BFG，Lennon VA，Parisi JE，et al.Neuromyelitis optica unique area postrema lesions： Nausea， vomiting， and pathogenic implications[J].Neurology，2011，76（14）：1229-1237.

[5]中國免疫學會神經(jīng)免疫學分會.中國視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷與治療指南[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2016，23（3）：155-166.

[6]鄧鈺雙，王健.以頑固性呃逆、惡心起病的視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病2例并文獻復習[J].重慶醫(yī)科大學學報，2017（6）：115-118.

收稿日期：2019-03-11;修回日期：2019-03-21

編輯/王朵梅

作者簡介：張君臣（1986.2-），男，四川中江人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)變性疾病的診治

通訊作者：徐武華（1965.9-），男，江西撫州人，博士，主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)變性疾病的診治