血清25羥維生素D水平與脆性髖部骨折關系的研究

許昊 李毅中 莊華烽 王培文 林金礦 姚學東 俞海明

福建醫科大學附屬第二醫院，福建 泉州 362000

骨質疏松癥是一種以骨量下降，骨骼強度降低，骨骼微結構損害為特征的疾病。脆性骨折是骨質疏松癥的一種常見且嚴重的并發癥，有著較高的致殘率和死亡率[1]。研究表明，有效的抗骨質疏松治療可顯著降低椎體及髖部骨折的發生率，并降低骨質疏松癥患者死亡率30%以上[2]。但是，骨科醫師仍經常忽略了骨質疏松癥。Grey等[3]的研究發現，有將近80%的髖部骨折患者未能接受抗骨質疏松治療。DXA骨密度檢測被認為是診斷骨質疏松癥的“金標準”。骨密度下降容易導致脆性骨折，Li等[4]的研究發現，絕經后女性中髖部骨折患者的股骨頸骨密度均較無骨折的對照組明顯降低。血清維生素D水平也與骨質疏松癥及脆性骨折的發生密切相關。維生素D缺乏將導致跌倒及骨折的風險增高，尤其是髖部骨折[5]，遺憾的是，維生素D缺乏與骨質疏松癥一樣，并未得到足夠的重視，即使在日照豐富的我國南部沿海經濟發達地區，也僅有7%的骨科患者維生素D是充足的[6]。本研究通過對我院2013年至2015年收治的脆性髖部骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，并采用血清25OHD作為評價人體內維生素D水平的指標，調查維生素D不足與缺乏發生率，分析血清維生素D水平與脆性髖部骨折患者骨密度及預后的關系，為制定臨床治療策略及判斷患者的預后提供指導作用。

1 材料和方法

1.1 對象

1.1.1納入與排除標準

納入標準：①女性；②年齡≥50歲；③因輕微外傷因素引起的脆性骨折；④影像學診斷為股骨頸或者股骨轉子間骨折；⑤住院期間進行血清25OHD檢測。

排除標準：①年齡<50歲；②住院期間未進行血清25OHD檢測；③嚴重暴力引起的骨折；④病理性骨折。

1.1.2患者資料

收集2013年1月1日至2015年12月31日收住我院的年齡≥50歲的女性脆性髖部骨折的臨床資料及隨訪結果。患者資料如下：2013年1月1日至2015年12月31日，我院收治年齡≥50歲的女性脆性髖部骨折且進行血清25OHD檢測的患者共181例，年齡54～103歲，平均年齡(80.1±8.1)歲，平均住院天數(15.2±7.1) d。其中同時進行骨密度檢測117例，獲得1年以上隨訪患者67例。

1.2 方法

1.2.1血清25OHD檢測

檢測儀器： ROCHE 25OHD檢測儀器(儀器型號: Cobas e 601)。

試劑：Vitamin D Total(ROCHE公司生產)。

檢測方法：電化學發光法。

取樣時間：入院次日清晨空腹采集靜脈血3 mL。

判斷標準：根據2011美國內分泌協會臨床實踐指南[7]對血清25OHD的分級標準分為三組：缺乏：<20 ng/mL，不足：≥20 ng/mL且<30ng/mL，充足：≥30ng/mL。

1.2.2骨密度檢測

檢測儀器：Hologic Discovery A DXA骨密度儀。

儀器精度：1%。

精確度誤差：變異系數(CV,%)0. 25%。

檢測體位：標準體位。

檢測部位：骨折部位對側的髖部及腰椎。

判斷標準：根據國際臨床骨測量學會(The International Society For Clinical Densitometry，ISCD)的骨密度骨質疏松診斷標準，以股骨頸或腰椎骨密度的最低值作為判斷指標分為三組：T≤-2.5SD為骨質疏松，-2.5

1.2.3行動能力評定

根據患者術后是否可進行戶外活動進行分組。將長期臥床或需輪椅輔助活動納入無法戶外活動組。

1.2.4分析資料

統計患者的年齡、骨折部位、血清25OHD水平、骨密度水平及預后情況，并分別進行分組，觀察血清25OHD與上述指標之間的關系。

1.3 統計學處理

2 結果

181例老年女性脆性髖部骨折患者血清25OHD檢測結果：(0.487～40.78)ng/mL，平均(15.58±8.65) ng/mL。其中維生素D缺乏127例(70.2%)，維生素D不足42例(23.2%)，維生素D充足12例(6.6%)。見圖1。

圖1 血清25OHD檢測結果Fig.1 Results of serum 25OHD examined

181例患者中共117例患者在住院期間同時接受骨密度檢測，骨密度檢測結果：股骨頸骨密度值：(0.211～0.71)g/cm2，平均：(0.457±0.093) g/cm2，其中T≤-2.5 SD 105例(89.7%)，-2.5

圖2 骨密度檢測結果Fig.2 Results of BMD examined

181例患者中術后獲得1年以上隨訪共67例，其中1年內再跌倒3例，再骨折1例，死亡15例，可自主戶外活動38例，不能自主戶外活動29例，其中術后長期臥床9例，需輪椅輔助活動4例，可戶內活動16例。

2.1 年齡對血清25OHD水平的影響

將181例進行過血清25OHD檢測的患者根據年齡分為年齡≤75歲組及年齡>75歲組。兩組比較：年齡≤75歲組血清25OHD水平顯著高于年齡>75歲組(P=0.016)。見表1。

組別例數/n血清25OHD/(ng/mL)P值年齡≤75歲組4118.45±8.320.016年齡>75歲組14014.74±8.66

2.2 血清25OHD水平與不同部位髖部骨折的關系

將同時進行過血清25OHD檢測及骨密度檢測的117例患者按骨折部位分為股骨頸骨折組及股骨轉子間骨折組。兩組比較：股骨頸骨折組年齡顯著小于股骨轉子間骨折組(P<0.01)，股骨頸及腰椎骨密度值顯著高于股骨轉子間骨折組(P<0.05)，血清25OHD水平高于股骨轉子間骨折組，但差異無統計學意義(P=0.122)。見表2。

組別股骨頸骨折股骨轉子間骨折P值例數/n6849年齡/歲77.9±8.482.7±6.8<0.01血清25OHD/(ng/mL)16.26±9.0913.71±8.170.122股骨頸BMD/(g/cm2)0.473±0.0970.435±0.0820.035腰椎BMD/(g/cm2)0.68±0.1530.612±0.1310.015

2.3 血清25OHD水平對BMD水平的影響

將117例同時進行過血清25OHD檢測和骨密度檢測的患者按25OHD<20 ng/mL和25OHD≥20 ng/mL分為兩組。兩組比較：血清25OHD≥20 ng/mL組股骨頸骨密度值及腰椎骨密度值顯著高于血清25OHD<20 ng/mL組(P<0.05)。見表3。

組別25OHD≥20 ng/mL25OHD<20 ng/mLP值例數/n3285股骨頸BMD/(g/cm2)0.491±0.0850.443±0.0920.01腰椎BMD/(g/cm2)0.702±0.150.63±0.1420.018

2.4 血清維生素D水平與脆性骨折患者術后1年預后的關系

將術后獲得1年以上隨訪的67例患者按25OHD<20 ng/mL和25OHD≥20 ng/mL分為兩組。兩組比較：血清25OHD≥20 ng/mL組1年內再跌倒率、再骨折率及全因死亡率低于血清25OHD<20 ng/mL組，但差異無統計學意義(P>0.05)。前者自主戶外行動能力顯著優于后者(P=0.028)。見表4。

3 討論

本研究證實老年女性脆性髖部骨折患者血清25OHD缺乏及不足的發生率高達93.4%，年齡≤75歲女性髖部骨折患者血清25OHD水平顯著高于年齡>75患者，血清25OHD≥20 ng/mL患者的股骨頸

表4血清25OHD水平和患者1年預后的關系

Table4The relationship between serum 25OHD level and prognosis within one year

組別25OHD≥20ng/mL25OHD<20ng/mLP值例數/n2542再跌倒/n120.642再骨折/n010.627死亡/n4110.474不能自主戶外活動/n6230.028可自主戶外活動/n19190.028

和腰椎骨密度較高，且術后具有較強的戶外行動能力。

3.1 年齡對血清25OHD水平的影響

骨科患者普遍存在維生素D不足，尤其是脆性髖部骨折患者，Ramason等[8]針對412名髖部骨折患者的維生素D水平進行統計，發現維生素D充足的患者僅有8%，而本研究數據表明，維生素D充足者亦僅有6.6%。隨著年齡的增長，維生素D合成的原料逐漸減少，同時戶外活動減少，接受日光照射的時間縮短，是造成維生素D水平下降的主要原因。澳大利亞一項針對602名70歲以上老年人進行的對照研究發現，增加日照時間組的維生素D水平要高于對照組[9]。Cougnard-Grégoire等[10]的研究發現，年齡越高，血清25OHD缺乏的患病率越高。本研究也證明，年齡≤75歲的患者，其血清維生素D水平要高于年齡>75歲的患者(P=0.016)。

3.2 血清25OHD水平與不同部位髖部骨折的關系

股骨頸骨折和股骨轉子間骨折是老年人脆性髖部骨折最常見的兩種類型，二者存在年齡和骨密度的差異。土耳其一項調查發現，股骨頸骨折患者較股骨轉子間骨折患者平均年齡年輕近3歲[11]。李新萍等[12]的文章報道，女性轉子間骨折患者與股骨頸患者相比，年齡增加近3歲，髖部骨密度T值降低0.4個標準差。本研究得出與上述研究一致的結果，股骨頸骨折患者年紀較輕(P<0.01)，股骨頸骨密度水平較高(P<0.05)，并且我們發現，雖然轉子間骨折組的血清25OHD水平較股骨頸骨折組低，卻差異未表現出有統計學意義(P=0.165)。我們認為，這種差異可能是由于轉子間骨折的患者年齡較股骨頸骨折高所致，但由于本研究兩組患者的平均年齡均大于75歲，且例數較少，故血清25OHD的差異無法表現出有統計學意義。意大利一項針對439例平均年齡為(81.4±0.3)歲的女性髖部骨折患者進行的研究也發現，血清25OHD平均水平為(20.72±0.65) ng/mL，且與髖部骨折類型無相關性[13]。

3.3 血清25OHD水平對BMD水平的影響

目前關于血清25OHD水平和骨密度水平之間是否存在相關性，學術界仍有爭議。萬勇等[14]的研究發現，骨密度水平與25OHD水平未存在線性關系。而Li等[15]針對120名絕經后女性的研究證實，血清25OHD水平<20 ng/mL的患者的股骨頸骨密度顯著低于血清25OHD水平≥20ng/mL的患者。本研究證實，25OHD水平與老年女性脆性髖部骨折患者的股骨頸及腰椎骨密度均呈正相關(P<0.05)。維生素D對肌肉功能可產生顯著的影響，而肌肉功能又與骨密度水平密切相關[15]。髖部及腰椎附近肌肉豐富，并且是老年人較常使用的一組肌肉，其力量對股骨頸及腰椎的骨密度都存在極大的影響。補充維生素D具有維持骨密度的作用，Peacock等[16]發現，在對60歲以上的絕經后婦女補充維生素D3(15 μg/d)4年后，血清25OHD水平從24 ng/mL上升至48 ng/mL，并且骨密度未出現下降。因此，充足的維生素D對骨健康是必須的。

3.4 血清25OHD水平對脆性髖部骨折患者術后預后的影響

維生素D可通過多種途徑預防跌倒，降低脆性髖部骨折患者再骨折率及死亡率，并提高脆性髖部骨折患者術后生存質量。跌倒是導致老年人脆性髖部骨折最常見的原因。II型肌纖維的數量和直徑被認為與跌倒風險相關。Sato等[17]的研究發現，向維生素D<25 nmol/L的老年女性持續提供1000 IU/d 的維生素D 2年后，其股外側肌II型肌纖維的平均直徑增長了96.5%，而對照組的II型肌纖維直徑則下降了22.5%。同時，目前已有研究證明血清維生素D水平與老年人全因死亡率相關，Samefors等[18]對瑞典11所療養院的333名老年人的研究發現，老年人全因死亡率隨著維生素D水平的降低而升高。本研究中，25OHD<20 ng/mL組再跌倒率、再骨折率及死亡率均高于25OHD≥20 ng/mL組，但差異無統計學意義，這可能是由于病例數相對較少所致。但25OHD≥20 ng/mL組髖部骨折患者術后戶外活動能力較強，生存質量好于25OHD<20 ng/mL組。

綜上，血清維生素D缺乏與不足在老年女性脆性髖部骨折患者中普遍存在，血清25OHD水平與患者年齡、骨密度及預后相關，骨科醫師在接診老年脆性髖部骨折患者時，應對患者進行血清25OHD檢測，重視維生素D的補充與骨質疏松癥的治療。