關節鏡下前交叉韌帶重建術后關節感染的臨床表現及治療轉歸

牛國慶， 彭智浩， 潘耀成

（佛山市中醫院 骨科， 廣東 佛山528000）

前交叉韌帶重建術后關節感染的發生率較低， 若得不到及時有效的治療可導致關節軟骨破壞、 移植物失效、 慢性骨髓炎等嚴重后果， 目前針對前交叉韌帶重建術后感染診斷和治療尚無標準可依［1］。 本研究選取我院收治的20 例前交叉韌帶重建術后關節感染患者， 分析前交叉韌帶重建術后關節感染特征，為臨床診治前交叉韌帶重建術后感染及預判預后提供參考依據， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015 年7 月至2018 年7 月我院收治的20例前交叉韌帶重建術后關節感染患者， 其中男性18 例， 女性2例； 年齡17 ～56 歲， 平均年齡26 歲； 初次手術均為取自體腘繩韌帶行前交叉韌帶重建術； 首發感染癥狀出現在術后3 ～120 天， 平均25.25 天； 以發熱或術口潰破滲液合并局部膚溫升高、 關節腫痛加重為主要癥狀， 實驗室檢查表現為紅細胞沉降率 （ESR）、 C 反應蛋白 （CRP） 水平明顯增高。

1.2膝關節感染治療關節穿刺抽液送細菌培養后及時使用靜脈抗生素治療。 盡早實施關節鏡檢查， 清理異常滑膜組織， 關節清理術后置管沖洗引流。 靜脈使用抗生素的時間為癥狀消失， 體溫正常， ESR、 CRP 檢測結果降到正常范圍， 其后改用口服抗生素 （左氧氟沙星＋利福平） 2 周。

1.3 觀察指標比較患者治療前后的體溫、 白細胞計數（WBC）、 ESR、 CRP 水平； 根據Lysholm 評分、 膝關節活動度及Lachman 試驗和前抽屜試驗結果評價治療效果。

1.4 統計學分析采用SPSS 22.0 統計軟件處理數據， 計量資料以均數± 標準差 （±s） 表示， 采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1膝關節穿刺抽液檢查關節液呈渾濁黃綠色不凝液體， 高倍顯微鏡下觀察白細胞滿視野。 關節液細菌培養： 陽性6 例，陰性14 例。 關節鏡下取關節內滑膜病理檢查： 化膿性關節炎17 例， 滑膜炎2 例， 結核性滑膜炎1 例。

2.2ESR、 CRP、 WBC、 體溫 與治療前比較， 患者治療后的ESR、 CRP、 體溫均明顯下降 （P＜0.05）； 患者治療前 后的WBC 比較無明顯差異 （P ＞0.05）。 見表1。

表1 患者治療前后的ESR、 CRP、 WBC 及體溫比較 （±s）

表1 患者治療前后的ESR、 CRP、 WBC 及體溫比較 （±s）

指標 治療后 治療前 P ESR （mm／h） 15.37±8.96 75.43±51.59 ＜0.05 CRP （mg／L） 11.25±5.41 62.47±37.48 ＜0.05 WBC （×109／L） 8.49±3.06 8.58±3.01 ＞0.05體溫 （℃） 36.75±0.21 38.71±1.06 ＜0.05

2.3 治療效果所有患者的臨床癥狀消失， 2 例患者未能保留住重建韌帶； 2 例出現術后關節僵硬， 行關節鏡下松解術后經鍛煉恢復膝關節功能； 其余16 例Lysholm 評分 （93.2 ± 2.4）分， 膝關節活動度120° ～135°， Lachman 試驗、 前抽屜試驗均為陰性。 隨訪12 個月均無復發。

3 討論

關節鏡下前交叉韌帶重建術后關節感染容易導致關節功能障礙、 軟骨破壞、 韌帶移植物失效等嚴重并發癥［2］。 全面且深入地研究前交叉韌帶重建術后關節感染的特征， 在疾病發生時及時診斷和治療， 并對預后作出評判顯得至關重要。

3.1感染原因分析相關研究［3-4］表明， 感染的發生與無菌操作、 移植物污染等有關。 為此需要逐項進行排查， 排除易感因素， 嚴格遵守手術室無菌原則， 監測外科手術洗手及手術室環境無菌， 選用面積更大和具備防水性能的手術巾單及手術衣，嚴格限制手術室內人員數量， 專人負責手術器械的清洗與消毒， 術前預防性使用抗生素、 皮膚雙人消毒等， 但仍偶見術后感染的發生。 觀察手術前后情況， 逐步排除， 發現感染原因可能與以下方面相關： ①術區消毒區術中經大量生理鹽水沖洗后皮膚消毒失效； ②移植物肌腱經過復雜的編織過程導致感染發生率升高； ③編織肌腱的縫線可能發生變態反應， 增加感染幾率。 但術后感染往往是多種因素共同導致， 并不具有一定的共同性， 前交叉韌帶重建術后關節感染的原因仍需繼續研究。

3.2診斷依據 如術后數日或數月后出現膝關節腫痛加重、 局部膚溫增高伴有發熱或手術切口處潰破并滲液， 通常可提示關節感染， 但需要留意部分患者的癥狀并不明顯［5］。 血常規檢查白細胞及中性粒細胞升高不具有診斷特異性， CRP、 ESR 均明顯升高則提示感染存在［6］。 及時行關節穿刺抽液， 得到渾濁黃綠色不凝液體， 關節液顯微鏡下觀察存在大量白細胞、 中性粒細胞， 則提示關節感染。 關節液細菌培養的陽性率不高［7］， 因而細菌培養陰性者亦不能排除關節感染的可能。 關節內滑膜組織病理檢查提示化膿性滑膜炎， 可見關節內滑膜組織病理檢查陽性率高， 敏感性高， 或可作為臨床診斷術后關節感染的一項重要指標。

3.3 治療方法及轉歸 治療前交叉韌帶重建術后關節感染的主要目的是徹底消除感染， 保護關節軟骨及植入韌帶， 恢復膝關節功能［8］。 關節感染疑似病例均行膝關節穿刺抽液并送細菌學檢查， 隨即給予抗感染治療， 積極行膝關節關節鏡下探查清理及持續灌洗引流［9］， 足療程使用敏感抗生素至癥狀體征消退，使CRP、 ESR 降至正常范圍， 能夠有效根除感染。 雖然目前對關節置管引流的必要性存在一定的爭議， 但同時也有研究［10］表明清理術后常規置管灌洗引流這種治療方法對關節內感染確實有效。 本研究結果顯示， 與治療前比較， 患者治療后的ESR、 CRP、 體溫均明顯下降 （P＜0.05）； 2 例患者未能保留住重建韌帶， 2 例出現術后關節僵硬， 其余16 例Lysholm 評分（93.2 ± 2.4） 分， 膝關節活動度120° ～135°， Lachman 試驗、前抽屜試驗均為陰性。

綜上所述， 及時發現并使用足量敏感抗生素抗感染治療以及積極的關節鏡下滑膜清理術、 置管引流沖洗， 對大多數前交叉韌帶重建術后關節感染患者可取得較好的治療效果和預后。