經三角肌入路手法復位微創技術治療肱骨近端骨折的臨床療效觀察

周志強

（河南省內黃縣人民醫院 骨科， 河南 安陽456300）

肱骨近端骨折是老年人常見的骨折類型之一， 多由暴力傷害、 摔倒、 交通事故等因素所致， 發生率僅次于椎體壓縮骨折、 髖部骨折［1］。 手術是臨床治療肱骨近端骨折的首選方案，傳統胸三角肌入路手術雖能改善患者病情， 但存在手術創傷大、 術后恢復時間長等不足［2］。 經三角肌入路手法復位微創技術 （MIPO） 可有效改善上述不足， 對患者的創傷較小， 可促進肩關節功能改善， 逐漸應用于臨床。 本研探討經三角肌入路手法復位MIPO 治療肱骨近端骨折的臨床療效， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年1 月至2019 年2 月我院收治的80例肱骨近端骨折患者。 納入標準。 經MRI、 CT 等影像學檢查確診為肱骨近端骨折； 凝血功能正常； 患者或家屬簽署知情同意書； 獲得醫學倫理委員會批準。 排除標準： 精神疾病； 心、腎等重要器官嚴重不全； 肩周軟組織損傷嚴重； 惡性腫瘤； 難以正常溝通； 合并骨性關節炎。 按隨機數字表法分為兩組各40例。 研究組男24 例， 女16 例； 年齡61 ～74 歲， 平均年齡（68.59±6.38） 歲； 受傷原因： 摔倒或高處墜落13 例， 交通傷13 例， 外界暴力傷14 例。 對照組男22 例， 女18 例； 年齡60～75 歲， 平均年齡 （68.60±6.34） 歲； 受傷原因： 摔倒或高處墜落12 例， 交通傷15 例， 外界暴力傷13 例。 兩組的一般資料比較無統計學差異 （P ＞0.05）。

1.2 方法兩組患者手術均在氣管插管全麻下實施， 且取仰臥位。 研究組行經三角肌入路手法復位MIPO： C 臂機下定位骨折， 手法復位骨折， 于肩關節外側肩峰下約3 cm 作一縱行切口。 將三角肌鈍性分離， 使骨折位置充分顯露， 復位標志為結節間溝， 再次復位骨折。 C 臂機下確認肱骨頸后傾角、 干角，沿肱骨外側用小骨膜剝離器向遠端分離， 緊貼肱骨皮質， 建立鋼板通道。 將鋼板插入， 上緣位于大結節頂點下0.5cm， 前緣位于結節間溝后緣， 將鋼板近端用螺釘固定。 另取規格一致的鎖定板實施皮外定位， 于鋼板遠端作一縱行切口， 鈍性分離后用螺釘固定鋼板。 C 臂機透視下確認鋼板位置、 骨折復位和螺釘長度后， 關閉切口。 對照組行胸三角肌入路切開復位鎖定鋼板內固定術： 于肩前內側作一弧形切口， 逐層切開喙突緣－肩鎖關節處， 再三角肌前緣－中下1／3 位置。 保護靜脈， 將胸大肌三角肌間隙鈍性分離， 直視下撬撥、 牽引復位， 確認骨折復位滿意后， 在肱骨大結節外側置入長度適宜的肱骨近端鎖定鋼板， 固定后使用生理鹽水沖洗， 置入負壓引流管， 關閉切口。

1.3 觀察指標①對比兩組患者的術中情況 （手術時間、 切口長度、 術中出血量）。 ②于術后7 d、 術后3 個月使用視覺模擬評分法 （VAS） 評價兩組患者的疼痛程度， 分值為0 ～10 分，分值越高， 疼痛程度越嚴重。 ③于術后1 個月、 3 個月采用Constant－Murley 肩關節功能評分評估兩組患者的肩關節功能，包括日常社會活動、 疼痛、 肌力、 關節活動度等， 總分為100分， 分值越高， 肩關節功能越好。

1.4 統計學方法采用SPSS21.0軟件分析數據， 計量資料以x± s 表示， 采用t 檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術中情況 研究組的手術時間、 切口長度短于對照組， 術中出血量少于對照組 （P 均＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的術中情況比較 （±s）

表1 兩組的術中情況比較 （±s）

組別 n 手術時間 （min） 切口長度 （cm） 術中出血量 （mL）研究組 40 82.10±17.65 8.01±1.24 142.36±35.65對照組 40 176.70±39.65 11.83±1.68 180.20±54.32 P 0.000 0.000 0.000

2.2術后疼痛程度術后7 d、 術后3 個月， 研究組的VAS 評分均低于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的VAS 評分比較 （±s， 分）

表2 兩組的VAS 評分比較 （±s， 分）

組別 n 術后7d 術后3 個月研究組 40 4.72±0.64 2.84±0.54對照組 40 5.35±0.80 3.35±0.72 P 0.000 0.001

2.3肩關節功能 術后1 個月、 3 個月， 研究組的Constant－Murley 肩關節功能評分均高于對照組 （P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組的Constant-Murley 肩關節功能評分比較 （±s， 分）

表3 兩組的Constant-Murley 肩關節功能評分比較 （±s， 分）

組別 n 術后1 個月 術后3 個月研究組 40 70.01±7.10 77.05±5.10對照組 40 63.51±5.48 67.58±6.52 P 0.000 0.000

3 討論

肱骨近端骨折在全身骨折中占4% ～5%， 因老年人多合并骨質疏松， 一旦受到高能量創傷， 極易發生骨折［3］。 手術是目前臨床治療肱骨近端骨折的首選方案， 傳統經胸三角肌入路切開復位鎖定鋼板內固定術中無需分離主要血管、 神經， 不會損傷主要血管、 神經， 同時可防止損傷三角肌的起止點， 降低腋神經損傷率［4］。 但該手術需廣泛剝離骨膜并離斷處理三角肌部分前束， 使肱骨頭與骨折斷端血供降低， 增加肱骨頭壞死、 畸形愈合或不愈合等發生風險， 加上手術入路位于肩關節前方，增加肱二頭肌腱外側鋼板獲取最佳放置位置難度， 延長手術時間， 對機體造成的創傷較大， 增加失血量， 不利于術后恢復。

三角肌入路手法復位MIPO 結合現代骨科的先進理念， 利用中醫正骨手法優勢， 為治療肱骨近端骨折提供思路。 本研究結果顯示， 研究組的術中情況、 VAS 評分、 Constant－Murley 肩關節功能評分均優于對照組， 提示三角肌入路手法復位MIPO治療肱骨近端骨折效果更佳。 黃安全等［5］的研究表明， 與傳統入路鎖定鋼板內固定相比， 對老年肱骨近端骨折患者行手法復位MIPO 更能改善手術情況， 早期緩解肩關節疼痛， 提高生活質量， 促進骨折愈合與肩關節功能恢復， 與本研究結果相似。 經三角肌入路手法復位MIPO 術中縱向牽引前臂對抗三角肌， 對肱骨干、 肱骨頭鈍性分離后， C 臂機下再次實施復位，可獲得良好的復位效果； 經三角肌入路顯露結節間溝外側時，可保護肱骨頭血運， 防止旋肱前動脈損傷以及損傷終止于大結節的岡上肌等肩袖組成部分， 保護肩關節穩定性， 利于術后早期功能鍛煉， 改善肩關節功能。 肱骨近端鎖定鋼板材料是與骨組織彈性模量類似的鋁合金， 利于骨折愈合。 按照肱骨近端設計鎖定鋼板， 鋼板外形匹配肱骨近端的解剖形態， 增強力學穩定性， 術中無需折彎， 簡化手術步驟， 縮小剝離范圍， 只要正確放置鋼板即可使肩峰下撞擊可能性降至最低［6－7］。 此外， 骨骼與接骨板之間留有間隙， 可降低骨面與接骨板之間的壓力，保護骨和骨膜血運， 促進骨折愈合。

綜上所述， 經三角肌入路手法復位MIPO 治療肱骨近端骨折可縮短手術時間， 降低術中失血量， 對機體造成的創傷較小， 減輕術后疼痛程度， 改善肩關節功能， 利于術后恢復。