左心耳封堵術(LAAC)用于接受其他心臟介入手術治療的心房纖顫(房顫)患者的安全性及可行性分析

陸宏 陶杰 羅雪婷 黃宏波

[摘要] 目的 分析左心耳封堵術（LAAC）用于接受其他心臟介入治療的心房纖顫（房顫）患者的安全性及可行性。方法方便選取2016年1月—2018年6月期間該院接收的18例心房纖顫患者作為研究對象，所有患者均在進行左心耳封堵術進行治療時，接受其他心臟介入手術治療，觀察并分析患者經過治療后的臨床效果和安全性。結果 18例患者左心耳封堵術均手術成功，其中左心耳最大直徑為17～29 cm，封堵器直徑為27～35 mm，封堵器壓縮比為16.5%～32.9%，封堵器與推送桿完全解離后僅發現1例患者封堵器附近出現殘余分流（3 mm），剩余17例均未出現殘余分流;同時，經過術后隨訪，18例患者均未出現任何出血情況和動脈栓塞事件。結論 心房纖顫患者在接受導管主動脈瓣置換術、經皮冠狀動脈介入以及心導管射頻消融術心臟介入手術治療時，予以左心耳封堵術，能夠有效改善患者臨床癥狀，控制患者術后出血與動脈栓塞等不良事件的發生，具有可行性與安全性。

[關鍵詞] 左心耳封堵術;心臟介入手術;心房纖顫;安全性;可行性

[中圖分類號] R541 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（a）-0045-03

[Abstract] Objective To analyze the safety and feasibility of left atrial appendage occlusion （LAAC） in patients with atrial fibrillation （AF） undergoing other cardiac interventions. Methods Eighteen patients with atrial fibrillation received in the hospital from January 2016 to June 2018 were conveniently selected as the study subjects. All patients received other interventional cardiac surgery during the treatment of left atrial appendage occlusion. The clinical effect and safety of the patients after treatment were observed and analyzed. Results All 18 patients were successfully operated. The maximum diameter of left atrial appendage was 17-29 cm， the diameter of occluder was 27-35 mm， and the compression ratio of occluder was 16.5%-32.9%. Only one patient had residual shunt （3 mm） near the occluder after the occluder and push rod were completely removed. No residual shunt was found in the remaining 17 patients. At the same time， after follow-up， no bleeding or arterial embolism occurred in 18 patients. Conclusion The left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation undergoing catheter aortic valve replacement， percutaneous coronary intervention and cardiac catheter radiofrequency ablation can effectively improve the clinical symptoms of patients and control the occurrence of adverse events such as bleeding and arterial embolism.

[Key words] Left atrial appendage occlusion; Cardiac interventional surgery; Atrial fibrillation; Safety; Feasibility

心房纖顫（房顫）是臨床十分常見的一種持續性心律失常，具有發病率高的特點，這種疾病會很大程度增加發生心力衰竭和卒中的風險，預后效果差，影響患者生存質量，同時增加患者醫療負擔[1]。房顫患者長期服用抗凝藥物是主要的治療方式之一，但口服抗凝藥具有較高的出血風險，且患者依從性差，效果不夠理想，因此，非藥物手段是臨床治療房顫的研究重點，目前主要以導管主動脈瓣置換術、經皮冠狀動脈介入以及心導管射頻消融術這3種為首選方式[2]。該研究將2016年1月—2018年6月期間該院接收的18例心房纖顫患者作為研究對象，針對左心耳封堵術（LAAC）用于接受其他心臟介入治療的心房纖顫（房顫）患者的安全性及可行性予以分析，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

將該院接收的18例心房纖顫患者作為研究對象，男性為10例，女性為8例;年齡59～82歲，平均年齡（70.19±2.24）歲;平均病史（3.19±2.17）年，其中16例為持續性房顫，2例為陣發性房顫;8例需要接受心導管射頻消融術（RFCA），7例需要接受冠狀動脈介入手術（PCI），3例需要接受經導管主動脈瓣置換術（TAVR）;合并冠心病史9例，高血壓史8例，糖尿病史6例，腦卒中史5例;房顫CHA2DS2-VASc評分為3～8分，平均評分（5.09±1.01）分，HAS-BLED出血評分為3～6分，平均評分為（3.29±1.02）分。

1.2 ?納入標準與排除標準

納入標準：所有患者均經過影像學檢查確診為心房纖顫，符合《歐洲心臟病協會顫動管理指南（2016年版）》與《中國心房顫動診療指南》中的相關診斷標準;所有患者均接受心臟介入治療，不符合單純口服抗凝藥物的治療標準;陣發性或者持續性心房顫動;臨床癥狀主要為發病時出現胸悶與心悸的情況;年齡均超過18歲;患者明確該研究的目的和方法，自愿參加并簽署知情同意書;該研究獲得醫院倫理委員的審批與同意。

排除標準：惡性腫瘤者;全身性感染者;出血性疾病者;潰瘍未治愈者;對該研究涉及藥物有禁忌證者;近30 d出現不穩定性心絞痛或者新發腦卒中者;心功能（NYNA）分級超過Ⅲ級者;依從性較差者。

1.3 ?方法

心臟介入治療手術主要為心導管射頻消融術、冠狀動脈介入手術以及經導管主動脈瓣置換術，所有患者均接受心臟介入手術與左心耳封堵術，其中，行心導管射頻消融術患者需要先接受左心耳封堵術治療，再予以患者心導管射頻消融術;行冠狀動脈介入手術患者需在術后3.8～6.2個月再行左心耳封堵術;行導管主動脈瓣置換術患者需于術后3～6個月再行左心耳封堵術。

左心耳封堵術操作方式：在手術前需要對患者進行胸部X片、經食管超聲心動圖、經胸超聲心動圖以及心電圖和生化檢查，同時需要給予行導管主動脈瓣置換術患者左房/肺靜脈血管CT檢查，便于介入手術中標測三維。患者均在手術前4～5 d利用注射低分子肝素替代口服抗凝藥物，并于手術前72 h完成經食管超聲心動圖檢查，且在手術前12～24 h停止使用抗凝藥物，密切觀察患者生命體征的變化，確認患者身體是否符合手術要求[3]。在進行左心耳封堵術時，需要給予患者全麻，待其麻醉生效后，置入超聲食管探頭，并于右股靜脈做穿刺，沿著靜脈方向將SL1長鞘管（8.5F）與房間隔穿刺針送入其中，在影像學和超聲食管探頭的輔助下，于卵圓窩后方靠下的位置做房間隔穿刺，穿刺完成后需要靜脈推注肝素，劑量為100 U/kg，之后需要60 min/次，注射肝素，其劑量為1 000 U，將激活凝血時間維持在250～350 s范圍內[4];接著將加硬交換導絲經房間隔穿刺鞘管置入到上肺靜脈位置，沿著導絲置入封堵器專用輸送鞘與豬尾造影導管（6F），調整封堵器專用輸送鞘和豬尾造影導管位置，使其到達左心耳，行左心耳造影，根據左心耳造影圖像觀察并記錄左心耳的直徑與深度，在超聲食管探頭的協同探查下對左心耳開口直徑和深度進行多角度測量和對比，然后根據實際測量的左心耳數據選擇合適的封堵器，其封堵器選擇標準需與左心耳最大直徑相比大20%～30%;之后將準備好的封堵器進行充分排氣，緩慢沿著封堵器輸送鞘管送入，使其可以與輸送鞘管遠端標記環相重合，將傳送桿進行固定并后撤外鞘管，開啟封堵器;接著需要進行牽拉試驗，檢測封堵器的穩固性，將造影劑推注到外鞘管中，檢測有無殘留物質，再利用超聲食管探頭對封堵器的形態、大小以及壓縮比進行多角度的探查，當封堵器殘留物質≤5 mm，封堵器壓縮比為10%～30%時方符合標準[5];最后檢查封堵器的位置與型號，將推送桿完全解離封堵器，將封堵器釋放。所有患者手術后均需入住心內科重癥監護室，密切觀察患者心電圖、血壓以及血氧飽和度，其中行經導管主動脈瓣置換術和經皮冠狀動脈介入治療患者需在術后口服抗凝藥物，并在術后24 h和72 h分別進行胸部超聲心動圖檢查[6]。

1.4 ?觀察指標

對患者術后身體狀況進行隨訪，隨訪時間為12個月，調查患者術后是否出現不良事件，同時對比不同心臟介入治療患者其治療后的疼痛程度，疼痛程度利用VAS進行評估，分數越高表示其疼痛程度越嚴重。

1.5 ?統計方法

在該次研究結束后，將各項觀察指標情況的研究數據在確認無誤后，錄入到SPSS 20.0統計學軟件中進行統計數據處理。計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

18例患者左心耳封堵術均手術成功，其中左心耳最大直徑為17～29 cm，封堵器直徑為27～35 mm，封堵器壓縮比為16.5%～32.9%，封堵器與推送桿完全解離后僅出現1例患者封堵器附近出現殘余分流（3 mm），剩余17例均未出現殘余分流;同時，經過術后隨訪，18例患者均未出現任何出血情況和動脈栓塞事件，且VAS評分對比差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

3 ?討論

心房纖顫主要表現為持續性心率失常，根據相關數據顯示，心房纖顫患者的發生率在0.4%～2.0%左右，且發病率呈逐年遞升的趨勢，發病人群以中老年為主，不僅會對患者的身心造成一定損傷，而且嚴重威脅患者的生命安全[7];同時，因患者身體素質與年齡等諸多因素的影響，患者在行心臟介入手術治療后容易出現出血或者血栓情況，為臨床治療增加了難度。左心耳封堵術（LAAC）是一種新的預防房顫患者發生栓塞的技術，主要原理是利用微創導管術來封堵左心耳，具有極高的安全性，其中Watchman封堵器經過美國食品藥品監督管理局批準，是唯一可以在臨床應用的左心耳封堵器。通常患者接受導管主動脈瓣置換術和經皮冠狀動脈介入術治療后，必須通過雙聯抗血小板來預防支架內形成血栓，且需要服用抗凝藥物降低血栓性卒中的發生概率，但抗血小板與抗凝聯合使用時則會引起極高的出血風險，即使新型口服抗凝藥物在臨床應用較廣，但仍存在出血風險;同時，長期服用抗凝藥物會影響患者治療依從性，且會增加患者的經濟支出。因此，對于接受心臟介入手術治療的心房纖顫的患者來講，左心耳封堵術可能成為抗凝藥物的有效替代方案，其遠期效益更具優勢。陸林祥等[8]研究中表明對1例心房顫動患者實施心導管射頻消融聯合左心耳封堵術，術后隨訪3月，均未出現出血和血栓等不良事件，具有可行性與安全性;該研究針對8例行心導管射頻消融術，7例行冠狀動脈介入手術以及3例行經導管主動脈瓣置換術共計18例心房纖顫患者行左心耳封堵術的情況予以分析，可知18例患者均手術成功，且術后隨訪未出現任何出血情況和動脈栓塞事件，經不同介入手術治療的VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），且臨床數據與陸林祥等的研究結果具有一致性，表明左心耳封堵術在臨床中的應用優勢。

綜上所述，心房纖顫患者在接受導管主動脈瓣置換術、經皮冠狀動脈介入以及心導管射頻消融術心臟介入手術治療時，予以左心耳封堵術，能夠有效改善患者臨床癥狀，控制患者術后出血與動脈栓塞等不良事件的發生，具有可行性與安全性。

[參考文獻]

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[2] ?呂鵬，楊莉.左心耳封堵術、新型口服抗凝藥物與華法林預防心房顫動患者卒中風險治療的成本-效用分析[J].中國藥物經濟學，2019，14（3）：15-23.

[3] ?Kenji Ikezawa，Minoru Shigekawa，Kaoruko Sengoku，et al.Left atrial appendage thrombus detected by transesophageal examination with linear endoscopic ultrasound[J].Clinical Case Reports，2019，7（7）：1327-1330.

[4] ?陳雨意，陳艷紅，張勇華，等.新型口服抗凝藥物用于經皮左心耳封堵術術中、術后抗凝的初步臨床隨訪結果[J].中國介入心臟病學雜志，2018，26（10）：547-552.

[5] ?王宇彬，吳永健，宋光遠，等.接受其他心臟介入手術治療的心房纖顫患者左心耳封堵術應用觀察[J].山東醫藥，2018， 58（35）：28-32.

[6] ?Jorge Romero，Luigi Di Biase.Left atrial appendage electrical isolation for persistent atrial fibrillation： Radiofrequency vs cryoballoon ablation[J].Pacing and Clinical Electrophy siology，2019，42（6）：655-657.

[7] ?陰曉婷，陰曉鈺，崔宗義，等.心房顫動患者經皮房顫射頻消融聯合左心耳封堵術“一站式”治療的護理[J].內科，2019， 14（1）：110-112.

[8] ?陸林祥，方軍，張飛龍，等.導管射頻消融聯合左心耳封堵治療持續性心房顫動1例[J].福建醫科大學學報，2016，50（3）：181-185.

（收稿日期：2020-01-05）