癲癇兒童共患抑郁障礙及其與生態學執行功能的相關性研究

陳靈艷，秦 艷，代夢瑤，張 婷，沈業茹，周 農

癲癇是一種由多種原因導致的腦部神經元過度放電的慢性腦部疾病，是兒童最常見的神經系統疾病之一，其發病率約0.4‰～1.8‰[1]。癲癇兒童相較于正常兒童更易患精神疾患。抑郁障礙為癲癇患者常見的共患病，患病率約18%～28%[2]。共患抑郁障礙會導致更重的功能損害、更大的治療難度以及更加不良的預后，嚴重影響患者的生活質量。執行功能是一種高級的認知過程，是一種以靈活、優化的方式將不同的認知過程整合、協調以完成復雜的認知任務或實現一個特定目標的能力，其核心要素包括計劃、工作記憶、調控等。生態學執行功能是將執行功能測量工具推廣到日常生活，從生態學緯度評估執行功能[3]。以往研究[4]已證實癲癇患兒存在生態學執行功能損害。然而關于癲癇兒童共患抑郁障礙與生態學執行功能相關性的研究報道少見。該研究旨在了解癲癇兒童的抑郁情況及生態學執行功能損害特點，并探討兩者之間的相關性。

1 材料與方法

1.1 病例資料

1.1.1癲癇組 選取2017年8月～2018年2月在安徽醫科大學一附院癲癇專病門診診治的患兒。入組標準:① 年齡9～17歲；② 診斷符合2017年國際抗癲癇聯盟癲癇的定義。排除標準: ① 根據病史及輔檢結果診斷為癥狀性癲癇；②精神發育遲滯；③ 合并慢性疾病及全身器質性疾病；④ 酒精藥物濫用者。篩選入組51例，其中男性31例，女性20例，年齡(12.41±2.54)歲，教育年限(6.55±2.64)年，病程(37.9±33.41)月。發作類型：全面型34例，局灶型17例。服藥情況：服用單藥者22例，服用雙藥者14例，服用3種及以上藥物者7例，未服藥者8例。癲癇控制情況(6個月以上無臨床發作且腦電圖未見異常視為病情控制)：病情控制者16例，未控制者 35例。

1.1.2對照組 來自本地中小學的48例健康兒童，男童26例，女童22例，年齡9～17(12.38±2.38)歲，教育年限(6.83±2.63)年。癲癇組與對照組年齡(t=0.074)、性別構成(χ2=0.443)、教育年限(t=-0.537)差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.1.3癲癇共患抑郁障礙組與癲癇不伴抑郁障礙組 癲癇組患兒根據兒童抑郁量表(children’s depression inventory, CDI)評分以及病史、臨床癥狀、病程綜合判斷，符合ICD-11或DSM V抑郁障礙診斷者納入癲癇共患抑郁障礙組，共16例，余下35例患者納入癲癇不伴抑郁障礙組。2組在性別(χ2=0.029)、年齡(t=0.401)、教育年限(t=-0.543)上差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1CDI CDI是Kovacs et al改編的評估兒童抑郁情緒的自評量表，對閱讀水平要求低，適用于7～17 歲兒童及青少年。共包括5個分量表：快感缺乏、負性情緒、低自尊、低效感、人際問題。包括27個條目，按0～2分三級計分，分值越高，提示抑郁程度越重，總分≥19分確定存在抑郁癥狀。CDI在全球應用廣泛，中文版在我國文化背景下經證實有良好的信效度[5]。

1.2.2執行功能行為評定量表(behavior rating inventory of executive function,BRIEF) BRIEF由Gioia et al[6]于2000年編制，主要通過父母在學校及家庭等日常環境中的觀察評估被試者的執行功能問題。該量表共有86個條目，總分(GEC)包括行為管理指數(BRI) 和元認知指數(MI) 兩個維度，前者包括抑制、轉換、情感調控3個因子，后者包括任務啟動、計劃、工作記憶、監控和組織5個因子。得分越高，表示執行功能受損的程度越重。2007年錢英 等[3]將該表翻譯成中文版，經驗證具有良好的信效度。

1.2.3兒童焦慮性情緒障礙篩查量表 兒童焦慮性情緒障礙篩查量表是Birmaher et al[7]于1997年編制的用于評估兒童焦慮癥狀的篩查量表，量表由41個條目組成，總分≥25分提示存在焦慮障礙而剔除出組。

1.2.4瑞文標準推理測驗 瑞文標準推理測驗總共60道題，每題1分，按照年齡轉換為標準分，低于25分被認為存在智力問題而排除出組。

1.2.3 聽力測定的測量方法 聽力檢查參照《聲學 純音氣導聽閾測定聽力保護用》(GB7583-87),在本底值噪聲<30d B(A)的隔音室內,由經過培訓的專業醫務人員使用美國GSI-61純音聽力計對所有對象進行左、右耳語頻頻段(500Hz、1000Hz和2000Hz)和高頻頻段(3000Hz、4000Hz和6000Hz)共6個頻率的純音氣導聽閾測試。

2 結果

2.1 癲癇組與對照組CDI評分情況癲癇兒童抑郁總分以及快感缺乏、負性情緒、 低自尊、低效感、人際問題分量表評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。以CDI得分19分為確定是否存在抑郁癥狀的劃界分，51例癲癇患者中檢出抑郁障礙者16例(31.37%)，48例對照組中檢出抑郁障礙者5例(10.42%)。病例組合并抑郁障礙比例高于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.497,P<0.05)。

2.2 癲癇組與對照組以及癲癇共患抑郁障礙組與癲癇不伴抑郁障礙組BRIEF量表評分情況在GEC和BRI、MI兩個維度以及各因子得分上，癲癇組均高于對照組，癲癇共患抑郁障礙組高于癲癇不伴抑郁障礙組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表1 癲癇組與對照組CDI評分比較[分，

a：正態分布資料；b:非正態分布資料

表2 癲癇組與對照組BRIEF量表評分比較(分，

表3 癲癇共患抑郁障礙組與癲癇不伴抑郁障礙組

2.3 CDI評分以及BRIEF量表各因子與癲癇各臨床特征的多元逐步回歸分析結果分別以癲癇兒童CDI總分、GEC、BRI和MI兩個維度及其所含各個因子為因變量，以癲癇患者性別、年齡、教育年限、病程、首發年齡、發作類型、服藥情況、癲癇發作控制情況等因素作為自變量，進行多元逐步回歸分析。結果表明：① 癲癇患者抑郁與發作有效控制成負相關。② GEC與藥物種類數成正相關，與發作有效控制成負相關。③ BRI與藥物種類數、年齡成正相關，與發作有效控制、教育年限成負相關。④ MI與藥物種類數成正相關。⑤ BRI的3個因子中：抑制與藥物種類數成正相關，與發作有效控制成負相關；轉換與年齡、藥物種類數成正相關；情感調控與藥物種類數、首發年齡成正相關。⑥ MI的5個因子中：任務啟動與藥物種類數、教育年限成正相關，與發作有效控制成負相關；工作記憶與藥物種類數、年齡成正相關，與首發年齡、發作有效控制成負相關；計劃、組織與藥物種類數成正相關；監控與藥物種類數成正相關，與發作有效控制成負相關。見表4。

2.4 癲癇兒童抑郁與執行功能的相關性將癲癇組抑郁總分與GEC、BRI和MI及各因子得分進行pearson相關性分析。結果顯示：GEC、BRI、MI、抑制、轉換、情感調控、工作記憶、任務啟動、計劃、組織、監控與抑郁成不同程度的正相關(r分別為0.597、0.476、0.551、0.458、0.409、0.385、0.496、0.496、0.491、0.405、0.499)，差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 抑郁以及BRIEF量表各因子與癲癇各臨床特征的多元回歸分析結果

3 討論

既往研究[8]表明，兒童抑郁障礙患者與成年人相比，有反復發作的趨勢，會導致更加嚴重的心理疾病及自殺傾向。癲癇患兒抑郁障礙的發生率高于正常兒童[2]，故應重視對癲癇兒童共患抑郁障礙的早期篩查。本研究采用CDI對癲癇患兒測評顯示：癲癇患兒共患抑郁障礙者高于對照組。癲癇兒童共患抑郁障礙的原因尚不明確，可能與多種因素相關，包括：神經結構和功能的異常、社會心理學(社會歧視和生活壓力等)和醫源性因素(抗癲癇藥物)等。本研究以癲癇兒童CDI總分為因變量，以癲癇相關因素為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果僅顯示癲癇患者抑郁與癲癇發作有效控制成負相關(P<0.05)。頻繁的癲癇發作會導致患者大腦海馬回體積的減少，并且海馬回萎縮的程度與發作頻率相關[9]，而海馬結構異常與抑郁障礙有著密切關聯[10]。癲癇發作控制不良使患者對發作產生恐懼，進而引起患者悲傷、絕望的情緒，并最終導致抑郁障礙的發展。本研究未顯示抗癲癇藥物的應用與癲癇患兒抑郁發生的相關性，此現象可能與選擇藥物的種類有關。

以往文獻證實兒童抑郁障礙患者存在執行功能損害。Caltaldo et al[11]應用持續操作測驗對21例兒童抑郁障礙患者進行測評時發現病例組患兒的平均反應時間更長，提示其存在持續注意功能障礙。Baune et al[12]用can-tab和n-back測試發現兒童抑郁障礙患者存在工作記憶的損害。但以上研究對象為單純患抑郁障礙兒童，而且所采用的研究工具是操作性神經心理測驗，生態效度不足。本研究對癲癇患兒生態學執行功能與抑郁障礙的相關性進行分析顯示：共患抑郁障礙的癲癇患兒GEC、BRI、MI及其所屬各因子得分均高于不伴抑郁障礙的患兒；癲癇患兒的GEC、BRI、MI及各因子得分與抑郁成正相關。提示:共患抑郁障礙的癲癇患兒生態學執行功能損害明顯；癲癇患兒的抑郁程度與執行功能損害嚴重程度相關。抑郁與執行功能之間的關系是復雜的，因為兩者之間的聯系可能是雙向的：一方面，抑郁障礙患者與正常人群相比，在工作記憶、計劃、記憶、解決問題的能力上都明顯下降[13]，癲癇共患抑郁障礙患者比非抑郁障礙的癲癇患者執行功能的損害更嚴重；另一方面，執行功能的損害也會導致抑郁癥狀的產生和加重。Joormann et al[14]研究表明抑郁癥患者抑制功能的缺陷使得無關不良事件對其的干擾增加并占據存儲和處理資源來干擾工作記憶的更新，進一步導致了抑郁癥的發生。轉換及情感調控能力的受損使癲癇患者無法調控與癲癇發作相關的負面情緒或者恐懼心理，從而導致患者產生過度的情緒反應，引發抑郁。Wallace et al[15]使用BRIEF成人版對孤獨癥譜系障礙患者進行研究發現孤獨癥譜系障礙患者的執行功能存在缺陷，而且元認知功能(如計劃、組織)障礙與抑郁癥狀密切相關，提示計劃和組織能有效的預測抑郁癥狀。

綜上所述，癲癇兒童存在著抑郁障礙和執行功能的損害；共患抑郁障礙的癲癇患兒的生態學執行功能損害明顯；癲癇患兒的抑郁程度與生態學執行功能損害嚴重程度相關。